湖南全民保如何理賠？

2020年12月1日，湖南全民保正式生效啦！但是怎么理賠？去哪理賠？

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本產(chǎn)品的理賠申請須在湖南省市基本醫(yī)療保險和大病保險等政府主辦的補充醫(yī)療報銷核報完成后進行。本產(chǎn)品自2021年1月1日起受理理賠，2020年12月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險責(zé)任的費用可撥打太平洋財險全國統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進行理賠報案，提交理賠申請書，根據(jù)指導(dǎo)寄送理賠資料至線下服務(wù)門店）。

（一）住院醫(yī)療費用保障理賠流程

電話報案，撥打太平洋財險全國統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進行理賠報案。

1、發(fā)票原件（如發(fā)票經(jīng)社保報銷，需提供社保統(tǒng)籌結(jié)算單原件、發(fā)票復(fù)印件；如經(jīng)第三方報銷，需提供賠付說明書/報銷分割單原件、發(fā)票復(fù)印件加第三方公章）

2、費用清單：包括但不限于住院總費用清單；

3、病歷：包括不限于病歷、住院病歷首頁、出院小結(jié)、入院小結(jié)、入院記錄、診斷證明書、手術(shù)記錄；

4、檢查報告：包括不限于CT、核磁共振、B超、心電圖等結(jié)果報告單；

5、身份證明：被保險人或受益人未成年的需遞交被保險人或受益人及監(jiān)護人身份證明。未成年人可使用身份證、戶口簿或出生證明；身份證須提供正反面復(fù)印件。

6、被保險人銀行卡復(fù)印件：如屬于地方性銀行、郵儲、農(nóng)信社銀行卡、請注明開戶行省、市、支行信息。

7、保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

請將理賠申請書及理賠材料郵寄至指定服務(wù)門店（郵費由投保人承擔(dān)）

（二）惡性腫瘤自費藥品費用保障理賠流程

電話報案，撥打太平洋財險全國統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進行理賠報案

由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

1.指定藥店開具的藥品發(fā)票及藥品明細(xì)清單（需注明藥品商品名、規(guī)格、單價和數(shù)量等）。若藥品名稱僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名（或生產(chǎn)廠家）、規(guī)格、單價和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章。若開票方名稱不全的（如沒有連鎖店具體名稱），也需在發(fā)票或藥品明細(xì)單上加蓋指定藥店公章；

2.與適應(yīng)癥相關(guān)的檢查報告和診斷、外配處方復(fù)印件（需醫(yī)師、藥師簽字）、用藥記錄（門診病歷或出院小結(jié)）、免疫組化/基因檢測報告等；

3.所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料；

4.被保險人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

（三）關(guān)于直付模式下惡性腫瘤自費藥品購買流程

本產(chǎn)品對惡性腫瘤自費藥品用藥合理性審核通過后，將有服務(wù)專員致電聯(lián)系被保險人確認(rèn)領(lǐng)取購買藥品的方式及時間，具體如下：

若被保險人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取購買藥品，服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送購藥憑證，被保險人需攜帶處方、購藥憑證等要求提供的相關(guān)資料至“湖南全民?！敝付ㄋ幍觐I(lǐng)取，在確定材料完整無誤后，被保險人僅需支付需個人承擔(dān)的藥品費用。

若被保險人選擇送藥上門，服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送購藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關(guān)材料，在確定材料完整無誤后，被保險人僅需支付需個人承擔(dān)的藥品費用。

提示：為便于為客戶提供更好服務(wù)，建議保險期間內(nèi)首次惡性腫瘤自費藥品費理賠申請使用購藥事后報銷形式，后續(xù)自費藥品理賠申請“湖南全民?！蔽⑿殴娞柺褂弥备斗?wù)。

（一）基本醫(yī)療保險參保地變更：

保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的符合本產(chǎn)品保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠。

（二）對轉(zhuǎn)診備案或異地長期居住備案的被保險人，

在市外醫(yī)療機構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，對于歸屬湖南全民保住院醫(yī)療費用范圍內(nèi)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)所屬參保地社會醫(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品承保公司申請理賠；自行前往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)人員或轉(zhuǎn)診備案、異地長期居住備案的參保人員在非備案地/非轉(zhuǎn)診地就醫(yī)，本產(chǎn)品不予報銷。

（三） 關(guān)于被保險人既往癥的約定

被保險人在生效日前如已患如下重大既往癥，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不予賠付。具體重大既往癥包含：

（1）惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

（2）肝腎疾病，包括腎功能不全、肝硬化、肝功能不全；

（3）心腦血管及糖脂代謝疾病，包括缺血性心臟病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級及以上）、腦梗死、腦出血、高血壓病3級、糖尿病且伴有并發(fā)癥

（4）肺部疾病，包括慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

（5）再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎。

（四）關(guān)于惡性腫瘤自費藥品費用保險金申請及給付的約定

（1）《湖南全民保惡性腫瘤自費藥品支付范圍》見附件二。

（2）藥品處方開具：藥品處方必須由指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具，且被保險人疾病指征符合《湖南全民保惡性腫瘤自費藥品支付范圍》，屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品且未產(chǎn)生耐藥。對處方藥品，用法用量應(yīng)符合國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說明書中所列明用法用量；對處方愛普盾耗材，用量不超過每月40片。每次處方藥劑量不超過壹個月，處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。被保險人需根據(jù)《“湖南全民保”服務(wù)手冊》的約定進行藥品的理賠申請，并配合進行特定藥品的援助用藥申請。

（3）藥店購買藥品：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店（詳見附件三）購買藥品，本產(chǎn)品也支持預(yù)約送藥上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的自費藥品費用，由保險公司直接向藥店支付保險范圍內(nèi)的費用，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔(dān)的費用，并不再向保險公司提交保險金申請。

（4）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人惡性腫瘤自費藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍虎卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

（五）保險金的給付

（1）我們在接收到您的材料后將盡快處理：通常情況下，我們會在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，我們將嚴(yán)格按照保險法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

（2）對屬于保險責(zé)任的，保險人在與被保險人達成給付保險金的協(xié)議后2日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。

（3）對不屬于保險責(zé)任的，保險人自作出核定之日起3日內(nèi)向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。