醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)，醫(yī)保商業(yè)險(xiǎn)理賠受什么影響，點(diǎn)這里，不懂就虧了

人吃五谷雜糧，難免有身體不適的時(shí)候，看門診或住院，有醫(yī)?；蛘呱虡I(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的人會(huì)面臨報(bào)銷的問題，現(xiàn)在大部分醫(yī)院看病后直接刷醫(yī)?？ň涂梢詧?bào)銷一定的醫(yī)療費(fèi)用，但是具體是怎么報(bào)銷的、哪些費(fèi)用能報(bào)銷，哪些不能，普通用戶很少知道，若是買了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的話，更弄清楚了。

如何做，看病能報(bào)銷更多的錢？這里以醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)為例，簡(jiǎn)單說是保險(xiǎn)報(bào)銷的問題。

一、醫(yī)保/社保怎么報(bào)

1、醫(yī)保常見類型介紹

人們常說的“醫(yī)保”指的是“社會(huì)保險(xiǎn)”中的醫(yī)療險(xiǎn)，主要包括兩類：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

二者的參保方式、繳費(fèi)頻次等有著明顯的區(qū)別：

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：

在我國《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律為了維護(hù)勞動(dòng)者的權(quán)益，對(duì)勞動(dòng)關(guān)系雙方的社保繳納義務(wù)有著明確的規(guī)定：

用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

社會(huì)保險(xiǎn)，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)。也就是說，只要是與用人單位確定了勞動(dòng)關(guān)系，企業(yè)就有義務(wù)為職工購買社保，職工就有權(quán)利享受到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶由個(gè)人賬戶和國家統(tǒng)籌賬戶組成，保費(fèi)由用人單位和職工共同承擔(dān)，每月繳納一次。參保者可以利用個(gè)人賬戶里的錢再定點(diǎn)醫(yī)院看病、去定點(diǎn)醫(yī)院買社保范圍內(nèi)藥品，甚至給家人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用等。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶主要用于住院或特殊門診的保險(xiǎn)，用戶出院時(shí)可以拿醫(yī)?？ㄖ苯优c醫(yī)院結(jié)算，方便快捷。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：

這類保險(xiǎn)主要針對(duì)靈活就業(yè)人群、無業(yè)人群，比如說學(xué)生、兒童、無固定職業(yè)人群設(shè)計(jì)。保費(fèi)一年繳納一次，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

2、影響醫(yī)保/社保報(bào)銷的幾個(gè)因素

無論是職工醫(yī)?；蚴浅青l(xiāng)居民醫(yī)保，都需要用戶繳納成功后才可享受保障。鑒于我國職工醫(yī)保廣覆蓋的情況，這里以職工醫(yī)保為例，簡(jiǎn)要說明影響醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的幾大因素：

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，唯有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)才可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)或者藥品費(fèi)用。

若參保者在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)看病或者買藥，比如說門口小藥店買藥，那么無法使用醫(yī)?？ɑ蛏绫？ā?/p>

“三個(gè)目錄”

藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍。

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

若參保者的醫(yī)療費(fèi)屬于上述“三個(gè)目錄”外，則需要用戶自行支付費(fèi)用。

兩個(gè)界限

指：“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”，也是人們常說的“起付線”和“封頂線”。

指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付一定額度的費(fèi)用；報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用也有上限，達(dá)到上限則不予報(bào)銷。

報(bào)銷比例

不同地區(qū)通常會(huì)有三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例依次提高。

3、醫(yī)保/社保怎么報(bào)銷

醫(yī)保報(bào)銷公式：

報(bào)銷金額=【（甲類藥品的全部費(fèi)用+乙類藥品扣除自費(fèi)部分+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用）-起付線】*相應(yīng)報(bào)銷比例。

案例：

公司為小A繳納了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參保期間，小A因?yàn)樯眢w不適就醫(yī)院就診，發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療費(fèi)3000元，醫(yī)院針對(duì)小A的病情，使用了4500元的甲類藥品費(fèi)用和3000元的乙類藥品費(fèi)用。其中，乙類自付比例為10%，起付線為1800元。小A就診的為社區(qū)醫(yī)院，報(bào)銷比例為80%。

報(bào)銷方法如下：

甲類藥品全部納入報(bào)銷范圍為4500元；乙類藥品報(bào)銷部分的金額為3000-3000*10%=2700元；符合醫(yī)保目錄內(nèi)的診療費(fèi)為3000元，共計(jì)符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用為4500+2700+3000=10200元。

小A報(bào)銷時(shí)需要扣除起付線1800元，再按照80%比例報(bào)銷，則最終報(bào)銷金額為：【（4500+2700+3000）-1800】*80%=6720元。

可以看出，醫(yī)保/社保報(bào)銷比例還是較高的，能夠覆蓋60%-70%的診療費(fèi)用。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)

醫(yī)保雖然普及，作用大，但是并非萬能的，為了彌補(bǔ)社保的不足，不少用戶也會(huì)參與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

1、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)怎么參保

自愿投保。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是用戶自愿與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的一類產(chǎn)品，不帶任何強(qiáng)制色彩。

符合健康告知。

購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是雙向選擇，用戶可以自主選擇產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也會(huì)通過健康告知等方式挑選用戶，必須符合健康告知，才能被承保。

繳納保費(fèi)。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保障期限通常為1年，需要用戶繳納保費(fèi)，不同產(chǎn)品、用戶繳納的保費(fèi)可能差異性較大。

2、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)怎么報(bào)銷

參與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的用戶，保障期限內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)報(bào)銷，報(bào)銷受到等待期、免賠額、出險(xiǎn)情況、報(bào)銷比例等因素影響。

案例：

小B剛出生沒多久就買了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，為了加強(qiáng)保障，媽媽給小B增加了鐵甲小保醫(yī)療險(xiǎn)商業(yè)險(xiǎn)保障，保證續(xù)保至小任17周歲，首年保費(fèi)513元。

小B投保第3年不幸確診白血病。基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，累計(jì)花費(fèi)35萬元（均符合合同約定范圍）。

報(bào)銷金額如下：

因?yàn)榘籽儆谖Ｖ夭。瑹o免賠額，所以保險(xiǎn)公司全額報(bào)銷小B的35萬元醫(yī)療費(fèi)，并且給付1萬元的少兒特定疾病保險(xiǎn)金，小B共計(jì)獲取36萬元的賠付，并且產(chǎn)品仍可續(xù)保至小B 17周歲。

寫在最后

醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)，都是對(duì)被保人的建保駕護(hù)航，二者可以相互補(bǔ)充，投保不沖突。醫(yī)保報(bào)銷受到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、三個(gè)目錄、報(bào)銷比例等限制，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷則受到免賠額、報(bào)銷比例等限制。更多商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)科普知識(shí)，點(diǎn)這里：醫(yī)療保險(xiǎn)是什么？給家人買醫(yī)療險(xiǎn)一定要知道這4件事！