詳解！新版重疾定義使用規(guī)范說(shuō)了啥？對(duì)我們有啥影響？

時(shí)隔13年，重疾險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)疾病定義要變了。        

3月31日，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)表了一篇文：在銀保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)始了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的修訂工作，現(xiàn)在是征求意見(jiàn)階段， 式文件預(yù)計(jì)今年發(fā)布施行。        

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)已經(jīng)初步完成了重疾險(xiǎn)疾病理賠定義的修訂。但目前還處于征求意見(jiàn)階段，并未正式定稿實(shí)施。        

這一次修訂，原因大家也都能理解。時(shí)過(guò)境遷，疾病的發(fā)病率與13年前有了很大的不同，而且隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的變革，現(xiàn)在的重大疾病保險(xiǎn)疾病定義有些內(nèi)容已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前的實(shí)際情況了。重新修訂重疾標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展。         

那么《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版》到底有哪些方面的變化？對(duì)咱們普通人又有什么影響呢？小馬老師帶你具體解讀。        

擴(kuò)展保障范圍

新增3種必保重疾

首次引入“輕度疾病”

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)重疾險(xiǎn)采用的都是2007年8月實(shí)施的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，彼時(shí)版本對(duì)25種重疾的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范。        

這次《征求意見(jiàn)稿》將重疾分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類(lèi)，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾?。徊?duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥進(jìn)行科學(xué)分級(jí)后，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義。        

也就是將原有的25種必保重疾，改為28種必保重疾+3種必保輕癥，保障范圍有所擴(kuò)展。        

實(shí)際上，市場(chǎng)和保司的行動(dòng)比政策快一步，現(xiàn)在市面上熱銷(xiāo)的重疾險(xiǎn)基本都已經(jīng)包含了這3種重疾，例如守衛(wèi)者3號(hào)（點(diǎn)擊了解）和鋼鐵戰(zhàn)士1號(hào)（點(diǎn)擊了解），以上3種疾病都在重疾責(zé)任范圍，名字分別為“慢性呼吸功能衰竭終末期肺病”、“嚴(yán)重克隆氏病“或”嚴(yán)重克隆病“、“嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎“。所以這點(diǎn)對(duì)于現(xiàn)有的重疾險(xiǎn)來(lái)說(shuō)變化不大。       

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以往的重疾險(xiǎn)對(duì)輕癥是沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，這次修訂意見(jiàn)稿首次將以上3種輕癥納入必保范圍。目前的重疾險(xiǎn)中，其實(shí)也都包含了這3種輕癥，修訂之后只是起到進(jìn)一步規(guī)范的作用。        

值得一提的是，目前有些優(yōu)秀的重疾險(xiǎn)將輕度腦中風(fēng)后遺癥納入到中癥賠付范圍內(nèi)，比如守衛(wèi)者3號(hào)（點(diǎn)擊了解）、鋼鐵戰(zhàn)士1號(hào)（點(diǎn)擊了解），名稱(chēng)為“中度腦中風(fēng)后遺癥”，賠付條件一樣，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，賠付比例更高，對(duì)消費(fèi)者更有利。一旦新規(guī)落地，輕度腦中風(fēng)后遺癥的賠付比例預(yù)計(jì)會(huì)有下調(diào)。        

前6種重疾修訂 

重疾變得更“重”

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惡性腫瘤名稱(chēng)修改為嚴(yán)重惡性腫瘤，定義修改，這就相當(dāng)于把惡性腫瘤給進(jìn)一步細(xì)分了。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌，不再屬于重度疾病范圍。        

并且新引入腫瘤形態(tài)學(xué)編碼ICD-0-3，明確原位癌、低度惡性腫瘤、潛在低度惡性腫瘤等，不再屬于重度疾病范圍。             

還有一點(diǎn)變化是減少除外，艾滋病期間所患惡性腫瘤，如果符合條件，也可以理賠。         

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名稱(chēng)修改為較重急性心肌梗死。舊版定義中沒(méi)有注明急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新定義中有注明且引用的是2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的心梗通用診斷標(biāo)準(zhǔn)。可以看到，新版定義更加權(quán)威和合理，對(duì)于早期做介入手術(shù)的患者更加友好。              

另外，賠付條件從原先的4條至少滿(mǎn)足3條，變更為按標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后，6條滿(mǎn)足1條。         

因?yàn)橐霕?biāo)準(zhǔn)和判斷條件增多，對(duì)理賠人員提出了更高的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)要求。        

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名稱(chēng)修改為嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥。修訂意見(jiàn)稿中增加了影像學(xué)檢查證實(shí)的要求，但實(shí)際上該疾病臨床診斷也是參照影像學(xué)檢查結(jié)果，故該要求的增加沒(méi)有實(shí)際影響，這樣設(shè)置更有可操作性，有明確的標(biāo)準(zhǔn)可判斷。        

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修訂意見(jiàn)稿增加了小腸移植的保障責(zé)任，另外刪除了異體移植的限制，即增加了自體移植的保障責(zé)任。目前熱銷(xiāo)的鋼鐵戰(zhàn)士1號(hào)（點(diǎn)擊了解）和守衛(wèi)者3號(hào)（點(diǎn)擊了解），也已經(jīng)增加了小腸移植和自體造血干細(xì)胞移植兩項(xiàng)重疾，在意這兩項(xiàng)保障的消費(fèi)者可以考慮投保。        

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根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了限制條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“開(kāi)胸進(jìn)行”這一限定，代之以“切開(kāi)心包”。        

傳統(tǒng)的開(kāi)胸是指胸骨正中切口打開(kāi)胸腔，即將胸骨切開(kāi)兩半暴露心臟，新定義將“開(kāi)胸”改為“切開(kāi)心包”，那么意味著不用切開(kāi)胸骨的微創(chuàng)手術(shù)，有很大可能賠付重疾，這點(diǎn)變化對(duì)消費(fèi)者更加友好。         

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名稱(chēng)修改為嚴(yán)重慢性腎臟病，將實(shí)施了腎臟移植手術(shù)的表述刪除，此項(xiàng)與第四項(xiàng)器官移植有重疊，無(wú)實(shí)質(zhì)影響。         

舊版定義未明確規(guī)律透析概念，故既往理賠實(shí)務(wù)中常有爭(zhēng)議，最終導(dǎo)致兩周透析一次甚至一個(gè)月透析一次也可能獲得賠付，但新版定義明確了規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析，對(duì)理賠來(lái)說(shuō)更好操作。對(duì)嚴(yán)格按臨床規(guī)范透析的大部分客戶(hù)無(wú)影響，對(duì)個(gè)別客戶(hù)可能產(chǎn)生影響，總體影響不大。        

甲狀腺癌理賠門(mén)檻提高

按照等級(jí)劃分賠付

此前一直傳聞?wù)f甲狀腺癌將被剔除出重疾范圍，此次修訂文件中，甲狀腺癌并未被剔除，而是將甲狀腺癌進(jìn)行了嚴(yán)重程度的分級(jí)。         

TNM分期為1期及更低的甲狀腺癌，按照輕癥進(jìn)行賠付，其他等級(jí)的甲狀腺癌，還是按照重疾標(biāo)準(zhǔn)賠付。         

從各家保險(xiǎn)公司往年的理賠報(bào)告來(lái)看，甲狀腺癌發(fā)病率、理賠率都比較高，但實(shí)際上甲狀腺癌特別是早期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺乳頭狀癌，治療效果很好、治療費(fèi)用也不高，對(duì)后續(xù)的生活工作都不會(huì)造成特別大的影響。         

此前甲狀腺癌沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，只要確診且符合理賠條件，都能獲得一筆重疾理賠金。此次修訂后，更符合重疾險(xiǎn)設(shè)定的本意，對(duì)于廣大的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)也更為公平。        

“輕度惡性腫瘤”中不包括原位癌

本次新增的輕度惡性腫瘤中，是不包含原位癌的，也就是說(shuō)，確診原位癌后，按照新規(guī)范不屬于重度疾病，也不屬于輕度疾病。發(fā)生原位癌，官方定義的重疾不賠，輕癥也不賠。        

不過(guò)小馬老師認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在后期輕癥的設(shè)計(jì)上，一定會(huì)各自發(fā)揮加上這個(gè)病種，所以不用過(guò)分的擔(dān)心。        

輕癥賠付比例修訂

賠付額度降低

修訂前，重疾定義規(guī)范沒(méi)有明確限制輕癥的賠付比例，目前很多重疾險(xiǎn)的輕癥賠付比例達(dá)到基本保額的30%、40%。           

修訂后，《征求意見(jiàn)稿》中規(guī)定的輕度疾病的保險(xiǎn)金額不得高于重疾保額的20%，此限制對(duì)于目前已經(jīng)適應(yīng)了輕癥比例30%起的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，可能不太能接受，好在只是征求意見(jiàn)稿，還是有可能進(jìn)行調(diào)整的。        

除外責(zé)任有新增

增加了“被保險(xiǎn)人自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外。” 如同壽險(xiǎn)一樣，在免責(zé)里都有2年內(nèi)自殺不賠的描述。那可能也是考慮到如今的重疾險(xiǎn)很多都包含身故責(zé)任，所以也列出了這條作為免責(zé)條款。        

說(shuō)了這么多，如果不具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還真看不懂，那么修訂意見(jiàn)如果落實(shí)的話(huà)，對(duì)我們會(huì)有什么實(shí)際影響？小馬老師給你總結(jié)一下：         

本次條款調(diào)整，最主要的變化就是進(jìn)一步提升了重疾險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了重疾險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，也新增了幾種新的重疾。對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，在一定程度上能保障我們的權(quán)益，但是與此同時(shí)，也意味著個(gè)別疾?。ū热缯f(shuō)甲狀腺癌）理賠門(mén)檻可能進(jìn)一步提高，輕癥所獲得的保障可能會(huì)有所降低。        

目前監(jiān)管還未明確公布實(shí)施時(shí)間，業(yè)內(nèi)普遍預(yù)測(cè)是在今年內(nèi)，預(yù)計(jì)屆時(shí)保險(xiǎn)公司將會(huì)根據(jù)新版定義對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行集體迭代更新，但是中保協(xié)在《征求意見(jiàn)稿》中明確說(shuō)明：本次修訂不影響正式發(fā)布之日前已承保的重疾險(xiǎn)合同。    

也就是說(shuō)，在新重疾定義之前簽發(fā)的的保單按照原條款執(zhí)行，此前已經(jīng)生效的合同不受影響，該怎么賠還是怎么賠。        

小馬老師認(rèn)為不好說(shuō)，畢竟重疾病種也同步增加到了28種，而且還有一些重度疾病實(shí)際上是放寬了限制，也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)賠付率的升高。各保險(xiǎn)公司的策略也許會(huì)不一樣，是否還有降價(jià)空間，現(xiàn)在不好做判斷。        

本次重疾定義調(diào)整后，很多原有的重疾名稱(chēng)都增加了“嚴(yán)重”二字，而“嚴(yán)重”的標(biāo)準(zhǔn)，分別已經(jīng)對(duì)應(yīng)到條款中，并且很多判斷的細(xì)節(jié)需要更多醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。         

對(duì)于普通消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，更多時(shí)候只能關(guān)注到疾病名稱(chēng)，對(duì)于涉及大量專(zhuān)有名詞的保險(xiǎn)條款細(xì)節(jié)，則只能依賴(lài)保險(xiǎn)從業(yè)人員或醫(yī)療人員解答。         

好在慧擇網(wǎng)可以為大家提供幫挑選幫解讀的服務(wù)，如遇到不理解的條款，可以向慧擇保險(xiǎn)咨詢(xún)顧問(wèn)求助。        

最后想要跟大家強(qiáng)調(diào)的是：        

新的政策新的改變都體現(xiàn)著行業(yè)在不斷進(jìn)步，但這份文件是意見(jiàn)稿，離政策落地還有一段時(shí)間。可以在近期結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)。         

對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，新條款有利也有弊，并不意味著未來(lái)的產(chǎn)品一定優(yōu)于現(xiàn)有的產(chǎn)品，尤其是如果你對(duì)甲狀腺癌、原位癌和輕癥保額更關(guān)注，可以在近期結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)。      

大家可根據(jù)自身需求選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品，如果已經(jīng)有看中的重疾險(xiǎn)，現(xiàn)在依然是投保的好時(shí)機(jī)，畢竟明天和疾病，我們不知道哪個(gè)會(huì)先到來(lái)。最好的解決辦法是，現(xiàn)在先買(mǎi)一份重疾險(xiǎn)保著，等新規(guī)落地之后，我們?cè)俑鶕?jù)實(shí)際需求看看要不要加保。