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保險(xiǎn)理賠糾紛里,經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到這三個(gè)字“既往癥”。
很多人遭遇“既往癥”不賠后,會(huì)認(rèn)為這是保險(xiǎn)公司拒賠的“慣用伎倆”,請(qǐng)求嚴(yán)監(jiān)管。
上個(gè)月銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)了4家保險(xiǎn)公司報(bào)送的醫(yī)療險(xiǎn)條款。
明確指出條款中,對(duì)既往癥定義過(guò)于嚴(yán)苛,不合理。
(圖源:銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng))
(點(diǎn)擊“閱讀原文”可查看通報(bào)全文。)
既往癥,它是理賠時(shí)最大的隱患之一,因?yàn)楹芏嗉韧Y會(huì)被保險(xiǎn)免責(zé)。
即便投保時(shí)能通過(guò)健康告知,但不代表一定能獲得理賠。
那么到底既往癥是什么意思?得了既往癥是不是都不理賠?
小馬老師通俗易懂地給大家講解一下!
既往癥是什么意思?
既往癥指被保險(xiǎn)人在投保之前,身體上已經(jīng)發(fā)生的疾病或是有健康上的異常。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),就是投保前,就罹患了的疾病。
大部分醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)條款都對(duì)既往癥都做了明確解釋,比較常見(jiàn)的界定有4類:
1
癥狀緩解,但未能徹底治愈
(圖源:某醫(yī)療險(xiǎn))
什么叫達(dá)到臨床緩解或臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),但未能徹底治愈?
這里舉個(gè)例子,比如腰間盤突出。
老王得了腰間盤突出,買保險(xiǎn)前已經(jīng)開(kāi)始治療,且癥狀得到緩解,但沒(méi)有完全治愈,久坐、久站還是會(huì)出現(xiàn)腰痛等癥狀。
投保成功后,再次因腰椎間盤突出就醫(yī),就會(huì)被視作既往癥,產(chǎn)生的治療費(fèi)用,是不能獲得理賠的。
2
醫(yī)生有診斷,但沒(méi)治療過(guò)
(圖源:某醫(yī)療險(xiǎn))
這條限制,小馬老師認(rèn)為有點(diǎn)嚴(yán)格。
醫(yī)生有診斷病癥,但病情并不嚴(yán)重,投保人根據(jù)當(dāng)時(shí)在臨床上的健康狀況未采取治療。
這種情況,如果買險(xiǎn)后,病情進(jìn)一步惡化,保險(xiǎn)是不賠的。
當(dāng)然,也不排除有人因?yàn)闄z查出疾病,擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題,想盡快找個(gè)可以幫忙“兜底”的保險(xiǎn),刻意不治療。
3
沒(méi)明說(shuō),但免責(zé)條款有限制
(圖源:某醫(yī)療險(xiǎn))
不論醫(yī)生是否診斷,也不管是否接受了治療。
買保險(xiǎn)前或者等待期里,出現(xiàn)的疾病及其并發(fā)癥都算既往癥。
舉個(gè)“栗子”,W先生有高血壓,在購(gòu)買該醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),健康告知僅問(wèn)及2級(jí)及以上高血壓。
(圖源:某醫(yī)療險(xiǎn)健康告知)
W先生的高血壓沒(méi)有達(dá)到2級(jí),符合健康告知,可以直接買險(xiǎn)。
但日后,W先生如果確診心腦血管疾病,或因高血壓并發(fā)癥、后遺癥引起的各種治療費(fèi)用,便會(huì)歸屬免責(zé)范疇,不予理賠!
4
醫(yī)生沒(méi)診斷,但醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)該知曉
(圖源:某醫(yī)療險(xiǎn))
這是爭(zhēng)議點(diǎn)最多的一條規(guī)定,也是前面提到被銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)的,保司對(duì)既往癥過(guò)于嚴(yán)苛的定義。
“普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉”,可以說(shuō)沒(méi)有什么標(biāo)準(zhǔn)可言,難怪會(huì)被銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)!
不過(guò)大家也不必?fù)?dān)心,這個(gè)規(guī)定今后是不會(huì)再出現(xiàn)了。
既往癥是不是都不理賠?
這個(gè)時(shí)候,大家就會(huì)慌張了,針對(duì)既往癥涉及那么多免責(zé),是不是都不賠。
其實(shí),也不是所有既往癥都不能理賠,也得分情況來(lái)看!
1
非重大既往癥
一般既往癥,比如小病小痛,或者高血壓、糖尿病、乙肝病毒攜帶/小三陽(yáng)等。
這些屬于不是很嚴(yán)重,但可能會(huì)影響投保的疾病。
這種情況,我們可以根據(jù)核保要求,選擇不同產(chǎn)品。
百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一般可以分為以下2種情況:
(1)正常承保,能買能賠
平時(shí)身體健健康康,一點(diǎn)點(diǎn)小病小痛,可以正常承保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),理賠無(wú)障礙!
這幾款“明星”產(chǎn)品了解一下
(請(qǐng)?jiān)谖恼聭腋〗缑娌檎遥?/p>
(2)有慢性病,選專屬產(chǎn)品
但如果身體異常,那就另當(dāng)別論。
比如一些常見(jiàn)慢性病,高血壓、糖尿病、慢性腎病、乙肝大小三陽(yáng)等。
普通的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不能買,我們可以選擇特定疾病專屬的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。
比如惠享e生系列:
如果以上慢性病,已經(jīng)如實(shí)告知且核保通過(guò),惠享e生是可以理賠的。
惠享e生系列僅免責(zé)特定既往癥。
2
重大既往癥
重大既往癥,也就是重大疾病,比如一般惠民保會(huì)列出的如下疾病?
【圖源:燕趙健康保(河北)】
像這種比較嚴(yán)重的既往癥能否理賠,還是要看具體產(chǎn)品。
大部分惠民保對(duì)重大既往癥同樣是免責(zé)的。
但也有少量惠民保產(chǎn)品,可以申請(qǐng)賠付,比如河北本省的燕趙健康保,就是賠付比例低了點(diǎn),只有35%。
不過(guò)能賠總比沒(méi)有好叭!
小馬老師碎碎念
其實(shí)說(shuō)了這么多,小馬老師還是那句話。
趁著身體健康,請(qǐng)一定一定一定要盡早配置保障,這種時(shí)候咱們還能去挑產(chǎn)品。
不是小馬老師危言聳聽(tīng),真到了身體健康狀況不理想的時(shí)候,別說(shuō)普通商保難買。
就連大家都很喜愛(ài)的惠民保,也不能實(shí)現(xiàn)閉眼入。
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