幫賠實(shí)錄 | 都達(dá)到重疾約定狀態(tài)了，怎么還是賠不了？

01        

對(duì)于保險(xiǎn)，普通人都有這樣的誤解：        

買的時(shí)候說(shuō)得好好的，什么“確診就賠”，        

等真到了理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司就都喜歡摳字眼，這也不賠那也不賠的。        

其實(shí)，保險(xiǎn)什么能賠、什么不賠，早就白紙黑字寫(xiě)進(jìn)了合同，        

消費(fèi)者按照條款來(lái)理賠，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)條款來(lái)拒賠，這對(duì)雙方都很公平。        

只有雙方都認(rèn)真摳字眼，出現(xiàn)理賠糾紛時(shí)，才能很好地定紛止?fàn)帯?/span>        

接下來(lái)，我們也來(lái)分享個(gè)與保險(xiǎn)公司摳字眼，最終順利獲賠的案例。        

02        

投保、出險(xiǎn)        

2018年1月28日，河南的李先生（化名）通過(guò)慧擇網(wǎng)投保了一份多次賠付的重疾險(xiǎn)。         

31歲的李先生，選擇了繳費(fèi)時(shí)間30年，基本保額30萬(wàn)的哆X保，年交保費(fèi)5000多。         

李先生早年在外打拼，開(kāi)了一家賓館和機(jī)電工程公司，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，         

因此每年5000多的保費(fèi)不算太大負(fù)擔(dān)。         

來(lái)源：Pexels        

31歲的年紀(jì)，本該是上有老、下有小，一家人其樂(lè)融融的階段，         

沒(méi)曾想被一次意外，打破了家庭長(zhǎng)久以來(lái)的寧?kù)o。         

2020年06月29日，         

李先生在工作時(shí)不慎從高處墜落，頭部胸部著地。         

這一摔，也直接導(dǎo)致了李先生顱腦開(kāi)放性損傷，伴隨肋骨、骨盆等全身多處骨折。         

出事之后，李先生被火速送往人民醫(yī)院。         

在ICU、腦科中心、麻醉等多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診及討論后，         

醫(yī)生確定了手術(shù)方案，并為李先生實(shí)施了全麻開(kāi)顱手術(shù)。         

經(jīng)過(guò)好幾個(gè)小時(shí)的等待，手術(shù)室的大門也終于打開(kāi)，         

醫(yī)生告訴李先生的妻子張女士（化名），顱腦損傷情況非同小可，雖然手術(shù)過(guò)程很順利，但患者目前還處于昏迷狀態(tài)，能不能清醒以及何時(shí)清醒目前還不能確定。         

來(lái)源：Pexels         

手術(shù)之后，李先生也被送到ICU繼續(xù)治療。         

妻子張女士從沒(méi)想過(guò)，         

自家生意好不容易撐過(guò)疫情，經(jīng)營(yíng)情況剛有點(diǎn)起色，丈夫竟遭此厄運(yùn)，一頭扎進(jìn)了醫(yī)院。         

望著病床上的渾身插滿管子的丈夫，根本憋不住翻涌而出的眼淚，只能趁著沒(méi)人的時(shí)候，快步走進(jìn)衛(wèi)生間，偷偷小聲啜泣。        

03        

昏迷分級(jí)        

在丈夫剛出事不久，張女士就聯(lián)系了慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì)，咨詢理賠事項(xiàng)。         

理賠老師告訴張女士，李先生目前處于深度昏迷，只要格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）結(jié)果為 5 分或 5 分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)或其它生命維持系統(tǒng) 96 小時(shí)以上，就能獲得理賠。         

這里也解釋一下，GCS評(píng)分又稱格拉斯哥昏迷評(píng)分，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估患者昏迷程度的方法。         

在評(píng)分時(shí)，GCS評(píng)分會(huì)評(píng)估三個(gè)部分：睜眼反應(yīng)（E）、語(yǔ)言反應(yīng)（V）以及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M），三部分的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。         

在GCS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，分值越高，代表意識(shí)狀態(tài)越好，越低則代表意識(shí)障礙越重。         

如果得分在14分以上，則屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，得分為3分，則代表腦死亡或預(yù)后效果極差。       

李先生入院時(shí)的GCS評(píng)分結(jié)果為4+T，且使用呼吸機(jī)超過(guò)了96小時(shí)。         

在確認(rèn)符合理賠條件后，張女士很快便收集了醫(yī)院方面的檢查報(bào)告、病歷報(bào)告、診斷書(shū)等材料，郵寄給了保險(xiǎn)公司。        

沒(méi)想到，等來(lái)的卻是拒賠的消息。        

04        

拒賠        

在收到張女士寄送的材料之后，保司發(fā)現(xiàn)材料中缺少了GCS的詳細(xì)評(píng)分表，并表示如果沒(méi)有評(píng)分表，就達(dá)不到重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，理賠無(wú)法受理。         

而之所以沒(méi)有GCS評(píng)分表，是因?yàn)獒t(yī)院并不提供該表給患者，而是作為歸檔材料由醫(yī)院保存。         

在得知這一情況之后，         

慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì)將張女士的情況如實(shí)反饋給保險(xiǎn)公司，并建議保司直接發(fā)調(diào)查，從醫(yī)院方面核實(shí)患者GCS的各項(xiàng)評(píng)分。         

調(diào)查結(jié)束，保險(xiǎn)公司雖然確認(rèn)了患者GCS評(píng)分為 4+T ，但卻認(rèn)為“T”只是代表因“氣管插管或切開(kāi)而無(wú)法正常發(fā)聲”，而不是因意識(shí)障礙不能發(fā)聲，因此李先生的實(shí)際情況不一定在 5 分或 5 分以下，直接拒賠了。         

了解到這一情況后，慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì)也在接下來(lái)的幾天內(nèi)與保險(xiǎn)公司反復(fù)交涉。         

在交涉過(guò)程中，理賠團(tuán)隊(duì)提出了3個(gè)強(qiáng)有力的觀點(diǎn)：         

1、在患者的GCS評(píng)分表中，患者的評(píng)分結(jié)果是4+T，同樣不代表就是5分以上。保險(xiǎn)公司如果認(rèn)為在5分以上，則需要拿出證據(jù)。        

2、主治醫(yī)生在評(píng)估患者病情時(shí)，同樣認(rèn)為患者GCS評(píng)分不超過(guò)5分，建議保司再發(fā)調(diào)查進(jìn)行確認(rèn)。     

3、患者家屬在最初提交理賠申請(qǐng)時(shí)，保司未對(duì)“4+T”的結(jié)論有爭(zhēng)議，如今卻以該點(diǎn)作為拒賠理由，家屬會(huì)認(rèn)為保險(xiǎn)公司故意刁難，在理由不充分的情況下，拒賠會(huì)有嚴(yán)重的客訴及輿情風(fēng)險(xiǎn)。         

哆X保中關(guān)于深度昏迷的賠付標(biāo)準(zhǔn)

在理賠團(tuán)隊(duì)多位同事的努力下，保險(xiǎn)公司終于表示“案件將正常賠付?！?/span>         

9月16日，張女士收到了保險(xiǎn)公司30萬(wàn)元理賠款。         

由于ICU費(fèi)用高昂，短短兩個(gè)多月，李先生的花費(fèi)已超 30 萬(wàn)元，         

所幸的是，由于哆X保重疾險(xiǎn)還附加了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，超出30萬(wàn)的部分也能獲得理賠。         

張女士知道，未來(lái)還有很長(zhǎng)的路要走，而慧擇，也會(huì)一直全程協(xié)助。         

寫(xiě)在最后：         

其實(shí)很多時(shí)候，保險(xiǎn)公司都會(huì)根據(jù)合同條款來(lái)“挑刺兒”，         

但這種“挑刺兒”的好處也顯而易見(jiàn)，         

它不僅能把不符合規(guī)定的理賠情況剔除，維護(hù)理賠的公平性。         

也能讓保險(xiǎn)惠及到真正有需要的人。         

但有時(shí)候，保險(xiǎn)公司“挑刺兒”也會(huì)誤傷一部分消費(fèi)者，         

比如上面的那位李先生，你能說(shuō)“4+T”就一定大于5嗎？         

這其實(shí)就屬于保險(xiǎn)合同沒(méi)有明確約定的地方。         

雙方根據(jù)現(xiàn)有的保險(xiǎn)合同“摳字眼”，才能解決眼前的爭(zhēng)議，更好地維護(hù)被保人的利益。         

由于重疾險(xiǎn)在中國(guó)推行的時(shí)間并不久，保險(xiǎn)公司也是在摸索著前進(jìn)，         

像這樣極端的案例，我們當(dāng)然不希望用戶遇到。         

但如果不幸遇到，慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì)也會(huì)最大程度維護(hù)用戶利益。         

對(duì)于普通消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，為了不讓保險(xiǎn)公司“挑刺兒”，         

最好的辦法還是找一個(gè)靠譜投保渠道，并讓專業(yè)的保險(xiǎn)咨詢顧問(wèn)提供服務(wù)。         

只有這樣，你買的保險(xiǎn)，才叫安心~