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健康告知沒(méi)問(wèn)到的病，出險(xiǎn)能賠嗎？

慧擇小馬老師 · 一年前854 人看過(guò)

前段時(shí)間，看到一個(gè)拒賠案例：

一位姓王的女士，確診了慢性淋巴細(xì)胞白血病。

好在2年前，給自己投保了一份醫(yī)療險(xiǎn)，想著能出險(xiǎn)報(bào)銷。

卻遭到了保險(xiǎn)公司拒賠，問(wèn)題出在了王女士的病歷上。

王女士在2019年的一份病歷中，曾向醫(yī)生口述，3年前有出現(xiàn)咽疼，扁桃體疼痛腫脹，雙扁桃體有膿點(diǎn)，且反復(fù)發(fā)作，每年3-4次。

因?yàn)檠恃祝曳磸?fù)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為王女士早在3年前就有疾病征兆。

以此判定所患的慢性淋巴細(xì)胞白血病，為既往癥。

王女士的例子，不是個(gè)案，很多朋友買保險(xiǎn)擔(dān)心既往癥，因?yàn)樗恰熬苜r大戶”。

但是：

買保險(xiǎn)前得的病，都是既往癥嗎？

已經(jīng)治愈了的疾病，算既往癥嗎？

醫(yī)生說(shuō)不用治療的病，要健康告知嗎？

健康告知里沒(méi)問(wèn)到的病，也會(huì)被拒賠嗎？

今天就把這事給聊明白。

哪些情況，算是既往癥？

既往癥糾紛，一般出在醫(yī)療險(xiǎn)的理賠過(guò)程中。

每個(gè)產(chǎn)品對(duì)于既往癥，定義不一定相同。具體細(xì)節(jié)，多數(shù)寫在免責(zé)條款里面。

大部分情況，都是這4條，給大家翻譯一下：

1、生效前已明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷。

→ 投保前就有的疾病，而且一直在治。

比如投保前，就確診了高血壓，后面也一直有吃藥控制。如果之后因?yàn)楦哐獕鹤≡毫耍@部分費(fèi)用不報(bào)銷。

2、生效前已明確診斷，治療后未痊愈，間斷用藥。

→ 投保前有疾病，沒(méi)完全治好，還需要時(shí)不時(shí)治療一下。

比如一些慢性病，比如甲狀腺功能減退、抑郁癥等等，需要長(zhǎng)期或間斷服藥。

3、醫(yī)生已有明確診斷，但未接受任何治療。

→ 有的疾病，雖然醫(yī)生有診斷，比如干眼癥、乳腺增生等，醫(yī)生沒(méi)有建議進(jìn)行進(jìn)一步治療。

但如果后續(xù)，病情變嚴(yán)重了，需要住院或手術(shù)治療，這個(gè)費(fèi)用也是不報(bào)銷的。

4、生效前未診斷和治療，但癥狀和體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。

→ 雖然醫(yī)生沒(méi)有明確的診斷，但是有持續(xù)的癥狀，而且這癥狀以常識(shí)能知道，自己不對(duì)勁。

說(shuō)實(shí)話，這條定義得比較模糊，“普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)”范圍難以界定，所以也經(jīng)常會(huì)出一些理賠糾紛。

不過(guò)今年（2022年）1月的時(shí)候，銀保監(jiān)會(huì)已明確通報(bào)要求既往癥定義不合理的產(chǎn)品進(jìn)行整改。

既往癥的定義更清晰，能減少不少理賠糾紛。

做個(gè)小總結(jié)：

判斷自己的情況，是不是屬于既往癥。就看是不是符合前面說(shuō)的3條。

（一般是3條，具體的要以產(chǎn)品條款為準(zhǔn)）

接著咱們來(lái)聊大家關(guān)心的問(wèn)題↓

做了健康告知，既往癥出險(xiǎn)能賠嗎？

決定我們能不能買保險(xiǎn)的，是健康告知。

國(guó)內(nèi)的健康告知采用的是“詢問(wèn)告知”。問(wèn)啥答啥，不問(wèn)不答。

健康告知一定要好好做，如實(shí)告知很重要，關(guān)系到后續(xù)能不能順利理賠。

有朋友就擔(dān)心，我認(rèn)真做好了健康告知，還會(huì)不會(huì)因?yàn)檫^(guò)去的疾病拒賠？

這得分情況來(lái)看：

健康告知里問(wèn)到的疾病

也不是一有問(wèn)到的疾病，就會(huì)被拒保。

可以先看看智能核?；蛉斯ず吮５慕Y(jié)論，一般就3種結(jié)果：

標(biāo)體承保
除外承保
拒保

標(biāo)體承保

保險(xiǎn)公司知道投保人過(guò)往有相關(guān)疾病的情況下，選擇了不做限制的承保。

代表著，保險(xiǎn)公司放棄了因?yàn)檫@個(gè)疾病而使用“既往癥免責(zé)”的權(quán)利。

如果之后，再因?yàn)檫@個(gè)疾病出險(xiǎn)了，可以報(bào)銷。

除外承保

比如這個(gè)圖里的結(jié)論，就是對(duì)乳腺疾病及并發(fā)癥進(jìn)行了除外。

（來(lái)源：e享護(hù)-醫(yī)享無(wú)憂智能核保截圖）

那么之后，乳腺疾病及并發(fā)癥相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，就不能報(bào)銷了。

拒保

保險(xiǎn)公司拒絕承保，報(bào)銷的事就別想了。

健康告知里沒(méi)問(wèn)到的疾病

直接回答2個(gè)大家比較關(guān)心的問(wèn)題：

① 買醫(yī)療險(xiǎn)之前，有一些癥狀，比如胃痛（未確診疾?。?，但健康告知沒(méi)有問(wèn)到。等待期之后，確診了胃癌。醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷嗎？

不一定。

具體需要仔細(xì)分析產(chǎn)品的既往癥定義，如果定義里面沒(méi)有提及“持續(xù)的癥狀和體征延續(xù)”不賠。那還是應(yīng)該賠付的。

定義不同，理賠結(jié)果也會(huì)有不同。

② 買醫(yī)療險(xiǎn)之前，確診了A疾病，但健康告知沒(méi)有問(wèn)到。等待期之后，確診了與A疾病強(qiáng)相關(guān)的疾病。醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷嗎？

不報(bào)銷。

因?yàn)檫@種情況是投保前疾病，屬于保單的責(zé)任免除。

但如果是確診了不相關(guān)的疾病，會(huì)報(bào)銷。

之所以設(shè)置了既往癥，是因?yàn)?a >商業(yè)保險(xiǎn)，保的是未知的風(fēng)險(xiǎn)，需要風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性。

既往癥是已知風(fēng)險(xiǎn)，一般都要排除在保障范圍內(nèi)。

如果有既往癥，擔(dān)心之后病情加重；或者購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)有疾病被除外的朋友，建議可以搭配購(gòu)買一份惠民保（選既往癥也能報(bào)銷的）。

這樣保障更全一些。

健康狀況有異常的朋友，優(yōu)先考慮一些核保寬松的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，爭(zhēng)取能夠標(biāo)體承保。

給大家推薦一款對(duì)亞健康人群很友好的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。

有三高、慢性腎病1期、乙肝大小三陽(yáng)、脂肪肝、酒精肝，符合條件的話，都有機(jī)會(huì)正常承保。

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如果自己還是拿不準(zhǔn)，或者想了解具體產(chǎn)品細(xì)節(jié)，預(yù)約慧擇保險(xiǎn)咨詢顧問(wèn)，我們1V1幫你解答。

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