慧擇小馬老師 · 一年前410 人看過
網上有一個事件,鬧得沸沸揚揚。
一個張姓男子,在父親去世后,怒將醫(yī)院和藥房告上法庭。
原因是,2020年3月,張某父親因肺移植術后感染,在無錫市人民醫(yī)院住了十幾天院。
醫(yī)生給開的鋒衛(wèi)靈和白蛋白等處方藥,因為醫(yī)院買不到,被指定到外面的藥房拿藥。
藥很貴,5毫升的鋒衛(wèi)靈就要2200元,前前后后買藥掏了52萬。
為了省點錢,張某在找海外代購時,意外發(fā)現這些藥全都在醫(yī)保目錄內。
大部分可以用醫(yī)保報銷,但由于在院外購買,就只能全額自費。
張某氣不過,向當地的衛(wèi)健委投訴。
醫(yī)生馬上更改了用藥方案,鋒衛(wèi)靈改為阿莫西林,蛋白藥改為食補。
費用是降下來了,然而換藥后,張某父親的病情迅速惡化,最終在病床上離世。
“以醫(yī)保問題起訴醫(yī)院,這可能是第一案。”
為什么醫(yī)保目錄內的藥,醫(yī)生要求自費買?
醫(yī)院為啥拒絕引進這些“高價”的醫(yī)保藥?
以后醫(yī)院看病真買不到“有效”的貴藥了?
想搞清楚這些問題,大家需要了解一個詞叫“藥占比”。
“藥占比”是猛藥,但有三分毒
“藥占比考核”,其實是在2019年就被廢除的政策。
長期以來,大部分公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”,醫(yī)院的主要收入,來源于藥品。
這本無可厚非,但滋生了很多亂象,比如“回扣猖獗”、“藥品濫用”,對患者很不友好。
于是,從2015年起,國家為了終止亂象,給醫(yī)院下了一劑猛藥:
硬性規(guī)定,公立醫(yī)院的藥品收入,不得超過醫(yī)院總收入的30%,這就是所謂的藥占比。
這個政策出發(fā)點是好的,但“是藥三分毒”,又催生出了種種新弊端,比如:
1
醫(yī)院開始避免開“貴藥”
于是,癌癥患者的抗癌藥、重癥患者的白蛋白,一些創(chuàng)新藥等等,開始在醫(yī)院買不到了。
有的醫(yī)生“曲線救國”,讓患者去院外自費買藥(即“外購藥”)。
藥是買到了,但花出去的錢不少,還不能醫(yī)保報銷。
2
既然不能“賣藥”,那就多做檢查
藥占比的要求是,藥品收入不超過總收入的30%。
但檢查不是藥,于是少數醫(yī)院為了提高總收入,給患者開出更多的檢查項目。
患者的治病負擔更重了。
所以,種種弊端凸顯后,藥占比考核被取消了,取而代之的是,合理用藥指標。
但為了均衡醫(yī)?;?,政府給每家醫(yī)院的醫(yī)保額度,都有限額,超出的費用,需要醫(yī)院自行負擔。
另外,醫(yī)保規(guī)定了部分藥品的適用范圍。
比如張某父親藥單里的白蛋白,雖然是醫(yī)保藥,但被規(guī)定了適應癥。
(圖片來源:現行江蘇省醫(yī)保目錄)
像張某父親的肺移植,就不屬于適應癥,哪怕醫(yī)院能買到白蛋白,醫(yī)保也是不給報的。
這樣一來,很多藥品醫(yī)生還是會慎開,昂貴的藥還是需要到院外購買。
想報“外購藥”,醫(yī)療險靠不住
既然自費的“外購藥”必然會存在,那有人就會問:
“能否通過商業(yè)醫(yī)療險分攤“外購藥”風險?”
畢竟,不能因為醫(yī)院開不出藥,就用“平替藥”。
尤其是一些癌癥和重癥,不得不通過“外購”來解決藥品問題,以免耽誤治療。
但保險的答案是,不一定。
因為不是所有醫(yī)療險,都能報銷外購藥。
這里教大家選產品的時候看兩點:
看藥品費定義:明確藥品費不包含“非醫(yī)院藥房購買藥品”;
看責任免除:責任免除“費用由非醫(yī)療機構收取”;
但凡有這樣的表述,說明不報“院外藥”。
因為外購藥的發(fā)票是藥房開具的,購藥的錢,也是給到院外的藥店。
這也是部分百萬醫(yī)療險的“坑”點。
當然,也不是所有的醫(yī)療險不能報,有攻略給到大家。
1
買百萬醫(yī)療,看清楚特藥清單;
很多百萬醫(yī)療險,是可以附加“特定藥品費用醫(yī)療保險金”的。
一般保險公司會給出一份“特藥清單”,如果“院外藥品”在清單之內,并且患者在指定的藥房購買,百萬醫(yī)療險可以報銷。
比如e享護-醫(yī)享無憂,附加特藥保險金后
扣除醫(yī)保報銷部分的藥品費,可以報銷100%;
未扣除醫(yī)保報銷部分的藥品費,可以報銷60%;
但如果沒有社保,醫(yī)保目錄內的特藥,同樣可以報銷100%,只是買醫(yī)療險的時候,保費會貴點。
但有一點提醒大家,在挑選百萬醫(yī)療險的時候,要考慮特藥清單的產品豐富度。
e享護-醫(yī)享無憂 清單里有88種特定藥品,囊括了大部分創(chuàng)新藥、靶向藥,而且0免賠額,這一點很nice。
假設清單不夠全,市面上還有一些專門應對外購藥風險的“特藥險”,可用來補充百萬醫(yī)療的不足之處。
2
選百萬醫(yī)療險,注意社保的要求;
有些百萬醫(yī)療險,雖然可以報院外藥,但是它會有一個要求,就是必須是社保范圍內。
那社保目錄外的藥,一般不報。
比如120萬一針的CAR-T細胞療法,目前還沒有進入醫(yī)保,另外還有一些屬于社保外的靶向藥。
如果癌癥患者需要用到這些藥,一些百萬醫(yī)療險就不報銷。
所以,要選百萬醫(yī)療險,一定要選社保內外都能報的。
比如,e享護-醫(yī)享無憂,涵蓋了CAR-T、格列衛(wèi)等抗癌特藥,不限社保范圍,而且能保證續(xù)保20年。
3
買中、高端醫(yī)療,選保外購藥寬松的產品
如果預算充足,中、高端醫(yī)療是非常好的選擇。
有少數中端醫(yī)療險產品,對于外購藥的報銷政策非常寬松,比如:
只要醫(yī)生開處方藥單+CFDA批準藥品(醫(yī)院指定藥店能賣的藥都符合)+藥房開具發(fā)票(正規(guī)藥房當然給開發(fā)票)=可以報銷!
一共就三條標準,每一條都很好滿足,而且買藥沒有清單限制。
那如果能買高端醫(yī)療險,就更寬松了,報銷外購藥幾乎是標配,而且國外購藥治療也能報銷。
寫在最后:
對每一個重癥患者來說,每一天都是在跟死神賽跑。
保險的作用,是希望患者在治療中,不為藥所“困”,在選擇最新的特效藥,和治療方案時,不為錢所“困”。
除了百萬醫(yī)療險,選擇一款高保額的重疾險,也是分攤風險的好方法。
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