52萬的醫(yī)保內藥，醫(yī)保為何1分都不報？

網上有一個事件，鬧得沸沸揚揚。

一個張姓男子，在父親去世后，怒將醫(yī)院和藥房告上法庭。

原因是，2020年3月，張某父親因肺移植術后感染，在無錫市人民醫(yī)院住了十幾天院。

醫(yī)生給開的鋒衛(wèi)靈和白蛋白等處方藥，因為醫(yī)院買不到，被指定到外面的藥房拿藥。

藥很貴，5毫升的鋒衛(wèi)靈就要2200元，前前后后買藥掏了52萬。

為了省點錢，張某在找海外代購時，意外發(fā)現這些藥全都在醫(yī)保目錄內。

大部分可以用醫(yī)保報銷，但由于在院外購買，就只能全額自費。

張某氣不過，向當地的衛(wèi)健委投訴。

醫(yī)生馬上更改了用藥方案，鋒衛(wèi)靈改為阿莫西林，蛋白藥改為食補。

費用是降下來了，然而換藥后，張某父親的病情迅速惡化，最終在病床上離世。

“以醫(yī)保問題起訴醫(yī)院，這可能是第一案。”

想搞清楚這些問題，大家需要了解一個詞叫“藥占比”。

“藥占比”是猛藥，但有三分毒

“藥占比考核”，其實是在2019年就被廢除的政策。

長期以來，大部分公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院的主要收入，來源于藥品。

這本無可厚非，但滋生了很多亂象，比如“回扣猖獗”、“藥品濫用”，對患者很不友好。

于是，從2015年起，國家為了終止亂象，給醫(yī)院下了一劑猛藥：

硬性規(guī)定，公立醫(yī)院的藥品收入，不得超過醫(yī)院總收入的30%，這就是所謂的藥占比。

這個政策出發(fā)點是好的，但“是藥三分毒”，又催生出了種種新弊端，比如：

于是，癌癥患者的抗癌藥、重癥患者的白蛋白，一些創(chuàng)新藥等等，開始在醫(yī)院買不到了。

有的醫(yī)生“曲線救國”，讓患者去院外自費買藥（即“外購藥”）。

藥是買到了，但花出去的錢不少，還不能醫(yī)保報銷。

想報“外購藥”，醫(yī)療險靠不住

既然自費的“外購藥”必然會存在，那有人就會問：

“能否通過商業(yè)醫(yī)療險分攤“外購藥”風險？”

畢竟，不能因為醫(yī)院開不出藥，就用“平替藥”。

尤其是一些癌癥和重癥，不得不通過“外購”來解決藥品問題，以免耽誤治療。

但保險的答案是，不一定。

因為不是所有醫(yī)療險，都能報銷外購藥。

這里教大家選產品的時候看兩點：

但凡有這樣的表述，說明不報“院外藥”。

因為外購藥的發(fā)票是藥房開具的，購藥的錢，也是給到院外的藥店。

這也是部分百萬醫(yī)療險的“坑”點。

當然，也不是所有的醫(yī)療險不能報，有攻略給到大家。

很多百萬醫(yī)療險，是可以附加“特定藥品費用醫(yī)療保險金”的。

一般保險公司會給出一份“特藥清單”，如果“院外藥品”在清單之內，并且患者在指定的藥房購買，百萬醫(yī)療險可以報銷。

比如e享護-醫(yī)享無憂，附加特藥保險金后

但有一點提醒大家，在挑選百萬醫(yī)療險的時候，要考慮特藥清單的產品豐富度。

e享護-醫(yī)享無憂 清單里有88種特定藥品，囊括了大部分創(chuàng)新藥、靶向藥，而且0免賠額，這一點很nice。

假設清單不夠全，市面上還有一些專門應對外購藥風險的“特藥險”，可用來補充百萬醫(yī)療的不足之處。

有些百萬醫(yī)療險，雖然可以報院外藥，但是它會有一個要求，就是必須是社保范圍內。

那社保目錄外的藥，一般不報。

比如120萬一針的CAR-T細胞療法，目前還沒有進入醫(yī)保，另外還有一些屬于社保外的靶向藥。

如果癌癥患者需要用到這些藥，一些百萬醫(yī)療險就不報銷。

所以，要選百萬醫(yī)療險，一定要選社保內外都能報的。

比如，e享護-醫(yī)享無憂，涵蓋了CAR-T、格列衛(wèi)等抗癌特藥，不限社保范圍，而且能保證續(xù)保20年。