星球君 · 一年前4267 人看過
善美保上線之后,朋友們想知道怎么投保之外,更關心理賠的流程是怎么樣的。
比如理賠的時候有什么要注意的?需要準備什么材料?
星球君收集大家問的比較多的理賠問題,在這里跟大家說說,如果身邊的朋友有需要,可以轉(zhuǎn)發(fā)給他們哦!
1.理賠前有什么要注意?
治療完畢需要報銷時,確認一下有沒有達到起付線(也就是免賠額)。
①住院和門特基本醫(yī)療費用補償:經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后,個人負擔的醫(yī)療費用年度累計>1.8萬元。
②住院藥品費用和檢驗檢查費用補償(限增強版):個人負擔費用年度累計>1.8萬元。
③門診合規(guī)藥品費用補償:使用國家談判藥品、符合指定范圍的創(chuàng)新藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費用中,個人負擔費用年度累計>1.8萬元;用其他藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費用中,個人負擔費用年度累計>5萬元。
這幾項免賠額都是相互獨立的,不能累計。
2.善美保哪些不能報銷?
(一)不予報銷情形
1)被保險人在保險期間停止參加汕尾市社會醫(yī)療保險或本市其他醫(yī)療保障的,在停止享受社會醫(yī)療保險待遇或本市其他醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用,不納入“善美?!眻箐N范圍。
2)被保險人不按本市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用(含未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、門診特定病種的醫(yī)療費用等),“善美?!辈挥柚Ц丁?/p>
3)當次手術或住院社會醫(yī)療保險整體不予報銷的情形,如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥,治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙,配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用,“善美保”不予支付。
4)非疾病治療項目類,如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用,“善美?!辈挥柚Ц丁?/p>
5)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如: 男性不育、女性不孕檢查、治療費,鑒定性病檢查、治療費,違反計劃生育的一切醫(yī)療費用),各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用,“善美?!辈挥柚Ц?。
6)被保險人應當由第三人負擔的費用,屬于工傷保險、生育保險支付的費用及支付后的個人負擔費用,在境外(含港、澳、臺)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用,“善美保”不予支付。
(二)不予報銷的中藥飲片和藥材負面清單
《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2019年版)》中規(guī)定醫(yī)療保險基金不予支付費用的中藥飲品和藥材。
(三)不予報銷的診查服務費用負面清單
醫(yī)療咨詢費(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用。
3.理賠需要準備什么材料?
(一)保險金給付申請書;
(二)保險單或其他保險憑證正本;
(三)被保險人或受益人的身份證明;
(四)醫(yī)院出具的被保險人的醫(yī)療費用收據(jù)或者發(fā)票或社會醫(yī)療保險機構出具的報銷憑證或醫(yī)療費用分割單;
(五)保險人認可的醫(yī)療機構出具的附有病理檢查、化驗檢查,影像學檢查及其他醫(yī)療檢查報告的醫(yī)療診斷證明、手術記錄、檢查報告單,門、急診及住院病歷、出院小結等;
(六)與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的其他證明和資料;
(七)若被保險人或受益人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件和受托人的身份證明等相關證明文件。
4.如何申請理賠?
進入“善美?!惫娞枴c擊【理賠】→【理賠申請】,填寫相關信息,再點擊提交即可。
5.線下服務網(wǎng)點有哪些?
6.對于被保險人發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用,如何理賠結算?
(一) 已進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用
被保險人就醫(yī)出院時已進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的,對于剩余的符合理賠范圍的醫(yī)療費用,由承辦保險公司按承保約定條件賠付。
(二) 未進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用
在符合汕尾市社會醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的前提下,如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的,需到汕尾市各醫(yī)保服務中心窗口提交醫(yī)保零星報銷后,對于剩余的符合理賠范圍的醫(yī)療費用,提供“善美?!崩碣r所需提料至“善美?!狈站W(wǎng)點,由承辦保險公司按承保約定條件賠付。
(三) 指定藥店購買創(chuàng)新藥品費用報銷
指定藥店購買創(chuàng)新藥品費用,需被保險人通過指定的線上方式提交理賠申請資料,由承保公司后臺處理人員根據(jù)提供的理賠影像資料進行審核處理。
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