健康險理賠小竅門 案例分析簡單明了

　　健康險作為保障人們健康的一道防火墻，可以讓人們在疾病、意外等情況來臨之時不至于陷入窘境。隨著人們保險意識的提高，購買健康險的人也越來越多，但是往往會遇到這樣的情況：買健康險容易，理賠難。

　　其實(shí)健康險理賠也是需要訣竅的，下面利用案例的形式，來為大家分析下健康險理賠相關(guān)問題。

　　健康險理賠小竅門

　　1、帶病投保不可取，如實(shí)告知才明智

　　案例：王女士2017年購買了一款醫(yī)療保險，因?yàn)榛加凶訉m疾病，擔(dān)心被保險公司拒保，便在健康告知時隱瞞了子宮病史。2018 年6月王女士因?yàn)樽訉m肌瘤住院，想到自己的醫(yī)療保險，于是向保險公司申請理賠。不料，保險公司以王女士“未如實(shí)告知”拒賠。

　　可能有些人會疑問，保險公司拒賠合理嗎，王女士應(yīng)不應(yīng)該獲得賠償。

　　實(shí)際上保險公司拒賠是有合理的，因?yàn)獒t(yī)療保險通常會將投保前疾病列為責(zé)任免除事項(xiàng)，王女士這樣的行為實(shí)際上干擾了保險公司的正常判斷，所以保險公司拒賠是合理且合法的。

　　健康險理賠竅門：如實(shí)告知。

　　保險公司判斷是否承保，主要考慮消費(fèi)者的健康狀況。如果被保險人在投保之前隱瞞自己過往病史，可能直接影響保險的理賠。所以消費(fèi)者一定不能大意，不可忽視“健康告知”的內(nèi)容。

　　其實(shí)，健康情況有缺陷并不一定會被拒保，或被增加保費(fèi)。核保時，保險公司會根據(jù)產(chǎn)品特性，適度接收一些風(fēng)險較高的客戶，甚至也可能與健康客戶以同樣的保費(fèi)進(jìn)行承保。相反，如果投保時故意隱瞞病史，會被保險公司看作是惡意投保，不但會被拒賠，還可能無法退還相關(guān)保費(fèi)。

　　不同保險公司對投保前疾病界定不同，投保前要特別注意產(chǎn)品的特性和條款的具體約定，同時應(yīng)如實(shí)回答保險公司的健康詢問，誠信投保。

　　說實(shí)在的，即便是健康情況有所缺陷，保險公司還是有可能除外承?；蛘呒淤M(fèi)投保，但是如果隱瞞病史的話，保險公司不僅僅不會理賠，有的甚至直接終止合同，不退還保費(fèi)。所以隱瞞病史實(shí)在不明智，還是如實(shí)告知的好。

　　2、健康險賠付是否兼得看險種

　　案例：小明放學(xué)途中被一輛私家車撞傷入醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)交通管理部門裁決，這次事故私家車車主負(fù)全責(zé)。小明住院期間所有醫(yī)療費(fèi)用由車主承擔(dān)。

　　但是小明被撞之后落下來輕度殘疾，小明父母想到學(xué)校給小明購買了意外傷害保險以及附加醫(yī)療險，于是想去保險公司申請理賠。

　　那么保險公司是否會支持小明父母的申請，對小明進(jìn)行理賠呢？

　　本例中，如果小明購買的醫(yī)療險是補(bǔ)償性的則不賠償，因?yàn)樾∶饕呀?jīng)獲得了第三方（即私家車車主）的理賠。如果學(xué)校為小明購買的是定額給付型醫(yī)療險，則可以獲得理賠。

　　健康險理賠竅門：區(qū)別健康險類型。

　　醫(yī)療費(fèi)的賠付取決于所投保的保險類型，如果是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，通常適用損失補(bǔ)償原則，對于被保險人已獲得第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，保險公司不再賠償。

　　如是定額給付型醫(yī)療保險，則保險公司依照條款約定給付保險金，與醫(yī)療費(fèi)用并不沖突，可用于彌補(bǔ)營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、車船費(fèi)、護(hù)工費(fèi)和費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險報銷不了的醫(yī)療費(fèi)用。在選擇時，要結(jié)合實(shí)際的情況進(jìn)行組合投保，以便能在遭受風(fēng)險時獲得最大保障。

　　所以消費(fèi)者在申請健康險理賠的時候，一定要看清楚自己所購買的究竟是賠償型的保險還是定額給付型的保險，這一點(diǎn)很重要，不能迷糊。

　　3、弄清條款內(nèi)容，量體裁衣

　　案例：小惠購買了一份重大疾病保險，保額高達(dá)100萬元。過了猶豫期180天之后，小惠發(fā)現(xiàn)自己身體不舒服，去醫(yī)院檢查被確診為原位癌，小惠不得不進(jìn)行手術(shù)。

　　那么，小惠是否能夠獲得保險公司的理賠。

　　很簡單，重大疾病保險理賠與否看保險合同，如果合同上約定了小惠所患原位癌疾病，則可獲得理賠，比如說購買的是百年康惠保，對原位癌有所保障便可以賠付，如果沒有約定的重疾險，則小惠得不到補(bǔ)償。

　　健康險理賠竅門：弄清保險條款，不走冤枉路。

　　很多消費(fèi)者認(rèn)為，只要是重大疾病就可以得到理賠，而市面上的重大疾病保險產(chǎn)品所保障的疾病往往會超過二十五種，消費(fèi)者在購買重大疾病保險的時候一定要認(rèn)真研讀條款，明確條款中關(guān)于重疾責(zé)任的界定以確定是否能夠理賠，這樣才能有效減少事后糾紛。

　　健康險理賠除了要看清楚出險的情況是否在保險合同約定范圍之內(nèi)外，還需要注意觀察期、等待期、免責(zé)條款、免賠額等一系列保險條款。

　　上述便是關(guān)于健康險理賠竅門的介紹了，大家可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，進(jìn)行健康保險理賠申請工作，建議大家在出險的時候，一定要第一時間聯(lián)系保險公司，以免耽誤理賠進(jìn)程。