汕尾善美保如何申請理賠？

1.理賠前有什么要注意？

治療完畢需要報銷時，確認一下有沒有達到起付線（也就是免賠額）。

①住院和門特基本醫(yī)療費用補償：經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔的醫(yī)療費用年度累計＞1.8萬元。

②住院藥品費用和檢驗檢查費用補償（限增強版）：個人負擔費用年度累計＞1.8萬元。

③門診合規(guī)藥品費用補償：使用國家談判藥品、符合指定范圍的創(chuàng)新藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費用中，個人負擔費用年度累計＞1.8萬元；用其他藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費用中，個人負擔費用年度累計＞5萬元。

這幾項免賠額都是相互獨立的，不能累計。

2.善美保哪些不能報銷？

（一）不予報銷情形

1）被保險人在保險期間停止參加汕尾市社會醫(yī)療保險或本市其他醫(yī)療保障的，在停止享受社會醫(yī)療保險待遇或本市其他醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入“善美?！眻箐N范圍。

2）被保險人不按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用(含未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、門診特定病種的醫(yī)療費用等)，“善美保”不予支付。

3）當次手術(shù)或住院社會醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用，“善美?！辈挥柚Ц?。

4）非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用，“善美?！辈挥柚Ц?。

5）各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如: 男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費,違反計劃生育的一切醫(yī)療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用，“善美保”不予支付。

6）被保險人應(yīng)當由第三人負擔的費用，屬于工傷保險、生育保險支付的費用及支付后的個人負擔費用，在境外(含港、澳、臺)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用，“善美?！辈挥柚Ц?。

（二）不予報銷的中藥飲片和藥材負面清單

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》中規(guī)定醫(yī)療保險基金不予支付費用的中藥飲品和藥材。

（三）不予報銷的診查服務(wù)費用負面清單

醫(yī)療咨詢費(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用。

3.理賠需要準備什么材料？

（一）保險金給付申請書；

（二）保險單或其他保險憑證正本；

（三）被保險人或受益人的身份證明；

（四）醫(yī)院出具的被保險人的醫(yī)療費用收據(jù)或者發(fā)票或社會醫(yī)療保險機構(gòu)出具的報銷憑證或醫(yī)療費用分割單；

（五）保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗檢查，影像學檢查及其他醫(yī)療檢查報告的醫(yī)療診斷證明、手術(shù)記錄、檢查報告單，門、急診及住院病歷、出院小結(jié)等；

（六）與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；

（七）若被保險人或受益人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。

4.如何申請理賠？

進入“善美?！惫娞枴c擊【理賠】→【理賠申請】，填寫相關(guān)信息，再點擊提交即可。

5.線下服務(wù)網(wǎng)點有哪些？

6.對于被保險人發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，如何理賠結(jié)算？

（一） 已進行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用

被保險人就醫(yī)出院時已進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，對于剩余的符合理賠范圍的醫(yī)療費用，由承辦保險公司按承保約定條件賠付。

（二） 未進行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用

在符合汕尾市社會醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到汕尾市各醫(yī)保服務(wù)中心窗口提交醫(yī)保零星報銷后，對于剩余的符合理賠范圍的醫(yī)療費用，提供“善美?！崩碣r所需提料至“善美保”服務(wù)網(wǎng)點，由承辦保險公司按承保約定條件賠付。

（三） 指定藥店購買創(chuàng)新藥品費用報銷

指定藥店購買創(chuàng)新藥品費用，需被保險人通過指定的線上方式提交理賠申請資料，由承保公司后臺處理人員根據(jù)提供的理賠影像資料進行審核處理。