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DRG改革后看病更貴了?你最關(guān)心的7個(gè)問題!

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慧擇小馬老師 · 2月前348 人看過

近兩年是不是經(jīng)常聽到【醫(yī)保DRG改革】這一名詞?


很多老百姓都還沒關(guān)注DRG,但它卻將切實(shí)地影響我們每個(gè)人的醫(yī)療保障。


尤其是現(xiàn)在,醫(yī)保DRG/DIP支付改革,已經(jīng)進(jìn)入了第三年。


2024年底所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)都要實(shí)行DRG/DIP,2025年底,所有開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。




我們的生活離不開醫(yī)保,小到門診掛號(hào),大到重病住院都用得上。


所以對(duì)于醫(yī)保支付改革,我們必須要搞懂,才能不被動(dòng)。


DRG/DIP改革是什么?為什么要實(shí)行?對(duì)我們看病住院有什么影響?今天列舉了大家最關(guān)心的7個(gè)問題,我們一次性說明白。


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 1、DRG/DIP改革指的是什么?


DRG/DIP指的是醫(yī)療支付方式。


簡(jiǎn)單來說,就是根據(jù)患者得了什么病,醫(yī)保直接給一個(gè)固定套餐價(jià)。


以往患者住院,診斷、檢查、治療,都是按項(xiàng)目收費(fèi),這個(gè)針多少錢,這個(gè)藥多少錢,每個(gè)人費(fèi)用不一樣。


而在DRG/DIP模式下,同一病組/病種,醫(yī)保給的價(jià)格都是固定的,不管治療過程用了多少藥物、耗材。如圖:



DRG(全稱:Diagnosis Related Groups)疾病診斷相關(guān)分組。


1983年在美國(guó)醫(yī)保局首次出現(xiàn),作為醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費(fèi)用支付的革命性手段,在全球迅速推廣。


DRG把很多不同的醫(yī)療服務(wù)組合起來,根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度和治療方法分成不同的“組”。每個(gè)“組”有一個(gè)固定的“一口價(jià)”。


不管病人實(shí)際上用了哪些服務(wù),醫(yī)保都按這個(gè)固定價(jià)格支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),也就是看病以組為單位“打包付費(fèi)”了,改變了以前按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。


例如一個(gè)闌尾炎手術(shù),可以通過傳統(tǒng)的開腹手術(shù)完成,也可以通過腹腔鏡完成,還可以用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人完成。但無論操作方式為何,DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術(shù)”組,實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化定價(jià)。


那DRG根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組,總共有多少組呢?


???DRG組針對(duì)同一主要診斷大類(MDC)下的疾病,按照內(nèi)科治療、外科治療和非手術(shù)操作三種方式進(jìn)行分組,


???然后按“疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似,資源消耗相近”的原則,將三組的具體疾病診斷及操作進(jìn)行歸納,從而形成核心疾病診斷相關(guān)組ADRG;


???再根據(jù)“合并癥與并發(fā)癥”的情況,將ADRG細(xì)化為具體的DRG組。


一個(gè)ADRG中包含一個(gè)或以上的DRG。目前DRG分組共計(jì)618組,剛剛發(fā)布的DRG2.0版,變?yōu)?34組,會(huì)在24年底全面完成切換。



至于DIP,它是咱們國(guó)家原創(chuàng)的。


DIP(全稱:Diagnosis-Intervention Packet),是按病種分值付費(fèi)。


意思就是,根據(jù)病人的病情和治療方法,給每個(gè)病例一個(gè)“積分”或“點(diǎn)數(shù)”。DIP每個(gè)點(diǎn)數(shù)都有一個(gè)價(jià)值,醫(yī)保根據(jù)病人的點(diǎn)數(shù)來計(jì)算該付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)多少錢。


DIP的疾病分組和治療手段,要比DRG更細(xì)致。


比如某種疾病及相關(guān)在DRG里僅分為一組,但是DIP的不同治療手段組合,可能分組就有幾十種。


舉個(gè)例子,未轉(zhuǎn)移的肺癌,


在DRG里就是肺癌,醫(yī)保額定2萬。無論早期晚期,是微創(chuàng)還是開胸,醫(yī)院都只有2萬的錢,但是成本不一樣,醫(yī)院怎么選就知道了。


而DIP會(huì)更細(xì)致一些,比如微創(chuàng)一組,開胸一組,手術(shù)+化療一組,化療+免疫一組等等,每一組報(bào)銷的費(fèi)用是不一樣的。


因此,現(xiàn)行DIP病種共計(jì)有11553組,最新的2.0版,變?yōu)?520種,總體上也接近1萬種了。


當(dāng)然,最終也是為了合理診治,避免過度醫(yī)療。


2、DRG是如何結(jié)算付費(fèi)的?


我們看DRG結(jié)算公式:



舉個(gè)例子:


病例:DRG編碼為ER31的肺水腫及呼吸衰竭伴重要合并癥與伴隨病


基金比例:自付30%,報(bào)銷70%



按DRG結(jié)算公式,醫(yī)保返款3.055×12200×70%=26089元


如果實(shí)際費(fèi)用發(fā)生為40000元,醫(yī)院墊付40000*70%=28000元,而醫(yī)保只能支付26089元,那么26089-28000=超支1911元


如果實(shí)際費(fèi)用發(fā)生為35000元,醫(yī)院墊付35000×70%=24500元,醫(yī)保也只支付26089元,那么26089-24500=盈余1589元


這樣在相同的疾病診斷下,鼓勵(lì)醫(yī)院采取醫(yī)療資源消耗比較低的治療方式。


比如,能少檢查就少檢查,能用便宜一些的器材和藥就用更便宜的,盡可能的避免過度醫(yī)療。


3、為什么要實(shí)行DRG改革?


有人會(huì)問了,之前用醫(yī)??床》绞酵玫模瑸槭裁匆母锬??


最根本的原因:醫(yī)保基金不夠用了!


過去我們就診,醫(yī)保按報(bào)銷比例向醫(yī)院支付費(fèi)用。按項(xiàng)目收費(fèi),患者開銷越大,醫(yī)保支出的費(fèi)用就越多。


根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),從19年-23年,居民醫(yī)保支出呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。醫(yī)保壓力越來越大,已經(jīng)有城市出現(xiàn)入不敷出的情況。


圖源:國(guó)家醫(yī)保局


再加上人口老齡化、少子化原因:


  • 我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝诳倲?shù)7%,即處于老齡化社會(huì)

  • 據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù),2023年新生人口或不足800萬



未來醫(yī)?;鹑笨趪?yán)重,有穿底風(fēng)險(xiǎn)?。?!


再者,醫(yī)生和患者之前本就存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,


病患得病,極易焦慮,開多少藥、做多少檢查,話語權(quán)全在醫(yī)生。


為了引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為更透明化,也讓更多人享受基礎(chǔ)醫(yī)療資源,DRG改革簡(jiǎn)直一箭三雕啊~


4、DRG改革有哪些好處?


理論上來說,DGR/DIP改革,跟咱們患者沒啥關(guān)系,是改革醫(yī)院的事。


但是呢,醫(yī)保的結(jié)算方式改變了,直接影響到醫(yī)院和醫(yī)生;而醫(yī)院和醫(yī)生的改變,就會(huì)影響到咱們患者了(根源在這呢)。


那有哪些好處呢?


①減少過度治療


醫(yī)院控制成本后,對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目變少了,患者看病就醫(yī)花費(fèi)少了,不用擔(dān)心過度檢查、過度治療,個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了。


②減少就醫(yī)時(shí)間


在醫(yī)院住院時(shí)間越長(zhǎng),醫(yī)保的花費(fèi)會(huì)越多,越可能超支。在病程能夠出院的時(shí)候,醫(yī)院會(huì)讓病人盡早辦理出院。住院的時(shí)間短,減少醫(yī)保超支問題。


③激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務(wù)


一方面讓醫(yī)院和醫(yī)生自覺主動(dòng)地規(guī)范醫(yī)療服務(wù),控制成本,減少資源浪費(fèi);


另一方面還會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高疾病診治能力,用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來院就醫(yī)。


5、DRG改革會(huì)帶來哪些困擾?


①醫(yī)生不僅要會(huì)看病,還要會(huì)算賬


看病不能超費(fèi),超了醫(yī)院要自掏腰包。


②我們看病越來越難


當(dāng)醫(yī)院虧錢的情況多了以后,醫(yī)生不得不想辦法降低成本,可能出現(xiàn)大病拒收、縮短住院時(shí)間、限制用藥等情況。


③好藥/治療方式用得少或難用上


以前各種檢查,進(jìn)口昂貴藥,是醫(yī)院利潤(rùn)的來源,以后變成了“成本“,醫(yī)院/醫(yī)生更偏向保守、價(jià)格低的治療藥物或方式。


比如絕大部分的百萬醫(yī)療險(xiǎn)都有特定藥品清單(主要針對(duì)重癥疾病),且限制處方和購買機(jī)構(gòu),在DRG實(shí)施后自費(fèi)納入DRG,小病達(dá)不到免賠額,大病無法選擇心儀的特效藥,只能在限制金額內(nèi)進(jìn)行治療,無法享受更高品質(zhì)、更好服務(wù)了。


④可能沒康復(fù)好就得出院


有人想盡快出院,有人術(shù)后更愿意多住院觀察康復(fù)情況……縮短住院時(shí)間是把雙刃劍,有利有弊。


⑤自費(fèi)購買的藥會(huì)增多


一些昂貴的進(jìn)口藥和特效藥,由于DRG/DIP支付的限制,醫(yī)院可能會(huì)選擇不進(jìn)貨,而是讓病人在院外自行購買,醫(yī)生也可能推薦患者去院外購買以減少院內(nèi)花費(fèi)。


對(duì)患者來說,會(huì)增加往外院外的花費(fèi)。


6、如果想享受更好的醫(yī)療待遇,怎么做?


①家里有礦的話:純自費(fèi)住院!(真的沒有在搞笑)


理由:自費(fèi)/非社保身份就醫(yī),自然不受醫(yī)保DRG限制,小病小手術(shù)負(fù)擔(dān)得起,大病住院費(fèi)用,大家可以自行想象了。所以要家里有礦......


建議:住院前門診就醫(yī)時(shí),就主動(dòng)問問醫(yī)生,用社保與非社保就醫(yī),在手術(shù)安排、藥品與醫(yī)療器材上有沒有比較大區(qū)別,以便在個(gè)人能承受的經(jīng)濟(jì)支出VS最佳治療效果之間做出衡量選擇。


②配置商業(yè)健康險(xiǎn),根據(jù)需求和預(yù)算來進(jìn)行選擇(劃重點(diǎn))


? 以【無社保身份】投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。在就醫(yī)上可以選擇跳過醫(yī)保DRG的就醫(yī)限制。


 ? 直接升級(jí)配置【中高端醫(yī)療】,基本自帶院外購藥保障,且沒有藥品清單限制,可以更全面、完美解決:住院/門診/院外購藥/特需部/全球醫(yī)療等醫(yī)療保障問題。


?補(bǔ)充重疾險(xiǎn)。醫(yī)療險(xiǎn)更多能解決的是報(bào)銷問題,如果想要更多的就醫(yī)方案如基因檢測(cè),海外就醫(yī),彌補(bǔ)康復(fù)、誤工費(fèi)用支出,還得需要再補(bǔ)充重疾險(xiǎn)。


7、公立醫(yī)院的特需部國(guó)際部/私立醫(yī)院,會(huì)受到DRG改革限制嗎?


很多城市的特需部國(guó)際部,也是可以報(bào)銷一部分社保的,在DRG/集采的模式下,只要社保的機(jī)制進(jìn)去了,或多或少會(huì)受到影響。


如果是以純自費(fèi)的身份在公立醫(yī)院的特需部國(guó)際部就醫(yī),而不采用社保的身份,那么基本不會(huì)受影響。


私立醫(yī)院同理,如果不是社保定點(diǎn)的私立醫(yī)院,藥品可以通過院外購買,那么受到DRG影響很小。


8、DRG改革讓普通人看病更難了,要怎么省錢?


第一,就是抓住最后的窗口期,薅“醫(yī)?!弊詈蟮难蛎?。


從今天開始,如果我們自己有一些亞健康問題,或者身邊的親朋好友有一些慢性病史、復(fù)雜疑難病癥,那么該檢查的盡快去醫(yī)院檢查,該復(fù)查的盡快去醫(yī)院復(fù)查。


第二,就是要有自費(fèi)的底氣。


為了任何情況都能從容應(yīng)對(duì),咱們要針對(duì)性地升級(jí)人身健康保障。


比如咱們的醫(yī)療險(xiǎn)該升級(jí)要升級(jí),重疾險(xiǎn)該提高保額的,就盡快加保。


DRG付費(fèi)的實(shí)施,意味著“醫(yī)生開單,醫(yī)保買單”的時(shí)代已經(jīng)過去,


最后插播一則重磅提醒!??!


近期保險(xiǎn)行業(yè)有大變動(dòng)了——9月起預(yù)定利率3.0%下調(diào)至2.5%,靴子已經(jīng)落地!



有人分析,這一波調(diào)整將會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)險(xiǎn)種集體漲價(jià),買重疾險(xiǎn)或?qū)①F15%-40%的價(jià)格!


目前熱銷的高性價(jià)比重疾險(xiǎn),如達(dá)爾文9號(hào)、守衛(wèi)者6號(hào),小青龍3號(hào)、小淘氣3號(hào)等,存續(xù)時(shí)間不到1個(gè)月。


趕在產(chǎn)品大洗牌前,大家一定要加快步伐,


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畢竟普通人,只有配置了足額的保障,為自己和家庭轉(zhuǎn)移就醫(yī)支付風(fēng)險(xiǎn),才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療自由、安心生活的美好愿景。

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