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短短3天,她幫客戶要回了漏賠的100萬!

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慧擇小馬老師 · 7月前1248 人看過

        


“在一個幾千萬客戶、營收幾千億的保險公司里,保險賠不賠,往往是由數(shù)量占比不到5%的人決定的,我們就是天天和這群人打交道的。                            

                             
瘋狂的時候,一天要處理上千個理賠案,幫客戶整理好幾千份的病歷和醫(yī)療報銷單,幫他們分析哪些能賠?哪些不能?                            

                             
2023年約摸估計了一下,我們幫客戶從保司那里追回判賠以外的賠款,有將近1200萬。                            

                             
想想這多出的1200萬,能讓多少患病者獲得更好的醫(yī)療和康復(fù)條件。”                            

 

劍琴是小馬理賠部的負(fù)責(zé)人,她說起自己干了13年的協(xié)賠工作(幫客戶向保司申請理賠),喜憂參半:


   

喜的是,能幫客戶順利爭取到賠款,甚至更多,這樣多少能為遭遇災(zāi)禍的家庭帶來經(jīng)濟寬慰。


憂的是,如果是重疾險、意外險,見到理賠客戶就意味著,見到疾病和傷害。


她說,“每次經(jīng)手客戶的報案,覺得這不僅僅是一個流程文件,而是一個人的血肉人生。”


(點擊播放視頻,馬上進入故事??)  



   
文|繡地編導(dǎo)|QY拍攝QY
 

   

見過的癌癥病人,比醫(yī)生多


“從業(yè)13年多,我見過的癌癥病人比普通醫(yī)生還多,因為癌癥在重疾險理賠中是最常見的?!?/span>        
   


   

劍琴回憶起,202X年,一位姓孫的女客戶找到她們,孫女士說,她7歲的女兒被確診為髓母細(xì)胞瘤。


這是一種兒童高發(fā)的顱內(nèi)惡性腫瘤,患病的小姑娘當(dāng)時跟我閨女一樣大。”劍琴說,當(dāng)時看到她的病歷,小小年紀(jì)就做了開顱手術(shù),身為母親的她唏噓了很久。


“小說里有很多生死,但我知道這些故事都是虛構(gòu)的。當(dāng)生死疾病真實地發(fā)生在自己身邊,真的很想幫他們。


小姑娘的母親孫女士,拿著女兒所有的病歷診斷書和手術(shù)報告跑來找劍琴,她說保司給她賠了50萬,她想知道是否合理?


“我們馬上給她啟動了‘復(fù)核’通道?!?/span>


 


理賠團隊的小伙伴,把小姑娘所有的病歷診斷書和手術(shù)報告,逐字逐句地研究了一遍,發(fā)現(xiàn)了問題:


“這個7歲小姑娘其實前后住過兩次院,但診斷的疾病編碼不一致。第一次住院診斷是顱內(nèi)占位性病變 ,做了開顱手術(shù),第二次才被診斷為髓母細(xì)胞瘤。


也就是說,保司只賠了一次。


這樣來看孫女士給女兒買的重疾險不僅達到了重疾賠付標(biāo)準(zhǔn) ,還達到了特定疾病額外賠的標(biāo)準(zhǔn) ,應(yīng)該賠150萬?!?/strong>


于是,她們馬上聯(lián)系孫女士把兩次住院的材料全部寄給保司。


“應(yīng)該只用了3天時間,我們幫小姑娘多爭取到了100萬的賠款。


“當(dāng)時孫女士非常感激,畢竟100萬對一個普通家庭來說,是一筆很大的錢。她覺得這100萬是我們幫她額外爭取過來的,是,但其實也不是?!?/span>


“這是她應(yīng)得的?!?/span>


 


劍琴說,類似這樣的案子還有很多。她們作為協(xié)賠人員,一個很重要的工作就是幫客戶復(fù)核理賠結(jié)果和處理理賠糾紛。


“我們畢竟比客戶專業(yè)一點,但很多時候身處這個角色也挺矛盾的:我們清楚知道保險規(guī)則要求拒賠,但良知又不允許自己無視他人的難處。


甚至,很多規(guī)則、條款、法律的灰色地帶,還需要我們用專業(yè)知識和道德去回答?!?/span>


處理理賠,真的還挺麻煩的。



   

機器是死的,但人是“活”的


劍琴告訴我們,協(xié)賠的小伙伴每天一打開電腦,是先進理賠系統(tǒng)看今天有沒有新案子,然后審核提交上來的理賠材料,評判符不符合理賠條件?該不該賠?    

“這些材料其實沒什么差別,都是案子。而且它們格式一樣,不同的只是姓名、患病情況。


我們要做的是,處理這些材料,用專業(yè)的知識做判斷。整個過程看起來,似乎跟流水線沒什么兩樣?!?/strong>


在這條“流水線”上,客戶的案子一關(guān)一關(guān)地過,絕大部分是能獲得賠付的,但也有例外,也有一些案件會因為不符合保障范圍、帶病投保、欺詐等被拒賠。


 


劍琴告訴我們,在她剛做協(xié)賠的時候,遇到一起糾紛案,保額是50萬。(一般高保額的案子保司是需要核實調(diào)查的)


“我們當(dāng)時收到客戶寄來的資料,是肺癌晚期。當(dāng)時醫(yī)生是根據(jù)CT確診的,已經(jīng)沒有手術(shù)的必要了,而且根據(jù)當(dāng)時客戶的狀態(tài),醫(yī)生不建議客戶做有創(chuàng)的穿刺檢查。


所以從理賠材料看,提供不了確診的病理報告。


因為缺少病理報告這些重疾險理賠申請的要件,保司從控賠和效率的角度,確實可以直接一拒了之的。”


但這個時候,沖突來了,劍琴說,當(dāng)時的團隊小伙伴內(nèi)心有兩種力量在打架:


作為一個專業(yè)的協(xié)賠,從專業(yè)的角度我們確實應(yīng)該站在保司這一邊,支持拒賠判定,因為確實沒有充足的理賠材料呀。


“但我們也是幫助者的角色呀?!?/span>


 


劍琴舉了一個特別的暖心的例子,她說就像坐地鐵,需要刷卡才能進站,但有些老人不會用手機刷卡,我們就要想其他解決辦法,特事特辦。


“保險理賠也是一樣的,雖然有制式化的流程,但不應(yīng)該將所有人定死在一條線上?!?/span>


于是她們團隊再三和保司溝通,要求復(fù)核。


“我還記得當(dāng)時,保司的核賠經(jīng)理的原話:‘合同已經(jīng)說死了申請理賠需要材料,最關(guān)鍵的病理報告都沒有,這個賠了,吃不了兜著走。’”


“再三權(quán)衡,后來我們和保司商量決定要求投保人再提交醫(yī)生的CT檢查報告及相關(guān)的病歷佐證材料,然后內(nèi)部走一個理賠申請簽報,一級一級往上請示、簽字?!?/span>


“最終賠付了?!?/span>


保險合同是死的,因為要最大限度公平對待每一個案件。處理理賠報告、做判斷的時候,說“yes” 和 “no”機器也會,但好在協(xié)助理賠的人、核賠首先是個大寫的“人”。


人有感情,也有良知。



是“戰(zhàn)友”又像是親人


這也是為什么之前有人質(zhì)疑:慧擇一個賣保險的中介平臺,要去“捅大麻煩”做協(xié)助理賠服務(wù),好好賣保險不行嗎?    

哈哈哈,確實挺麻煩的,我們夾在保司和客戶之間,像塊夾心餅干,甚至有時候為了讓客戶能快速拿到賠款,我們還要從公司賬戶里拿錢墊付給客戶。


看起來,像是在“舍近求遠(yuǎn)”。


不過,保險雖然是很多的剛硬的條款壘起來的,但在硬要求之外,它的本質(zhì)還是善意的,有它柔和的另一面,我們希望更多客戶看到它的這一面?!?/strong>


“我們經(jīng)常會收到客戶寄來的信,雖然現(xiàn)在是電子化時代,大家很少再拿筆寫字了,但他們還是愿意一筆一劃,把一些很真摯的感受寫下來寄給我們?!?span style="color: #494949; font-family: 微軟雅黑; font-size: 14.6667px; letter-spacing: 0.498667px; box-sizing: border-box;">劍琴說到這里,嘴角忍不上揚。


“有些客戶,出險理賠后,和我們協(xié)賠人員產(chǎn)生了很特殊的一種情感,像戰(zhàn)友,又像親人。”


 


“我有一個客戶姓楊,當(dāng)時她母親是在2022年6月查出宮頸癌,在母親還在放化療的時候,她父親又遭遇了意外。


當(dāng)時我們剛好在協(xié)助她母親的理賠,她整個人都崩潰了,她說自己的頭發(fā)一大把一大把掉?!?/span>


劍琴說,那時候,幾乎每天晚上都會跟這個客戶在微信上聊會天,“她會跟我們分享母親的治療情況,


我們也跟她說,你只需要在醫(yī)院照顧老人,其他事一律都不用管(理賠需要跟進的事情),交給我們?!?/span>


后來,收到她的信,信里說:


“幸虧有你們在,我感覺那時候我都沒有力氣去跟保司打交道了,就像有一場仗要打,我沖在前線,但你們是我的后備方。我只管把全部的精力放在前線,我知道后方你們會幫我處理好?!?/span>


在這之后,這位姓楊的客戶,又在慧擇給自己的家人買了好幾份保險。


有時候,理賠或許是一張保單的終點,但也是客戶重新認(rèn)識保險的起點。


我們問劍琴,做了13年協(xié)助理賠,最大的收獲是什么?


她沒有直接回答。


轉(zhuǎn)頭跟我們分享了,當(dāng)年那個7歲就做了開顱手術(shù)小姑娘的現(xiàn)狀。


她翻開小姑娘媽媽的朋友圈,給我們看她這幾年陸續(xù)曬女兒的視頻,小姑娘在上鋼琴課,每天練琴,跟健康孩子沒什么區(qū)別。


我想,這應(yīng)該就是她給我的“答案”。


希望像劍琴這樣的協(xié)賠工作者,繼續(xù)拉一把每一個出險陷在“泥淖”里的人,看到她們的生活重新燃起太陽。


   

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