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短短3天，她幫客戶要回了漏賠的100萬(wàn)！
慧擇小馬老師 · 9月前1259 人看過(guò)
劍琴是小馬理賠部的負(fù)責(zé)人，她說(shuō)起自己干了13年的協(xié)賠工作（幫客戶向保司申請(qǐng)理賠），喜憂參半：
喜的是，能幫客戶順利爭(zhēng)取到賠款，甚至更多，這樣多少能為遭遇災(zāi)禍的家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)寬慰。
憂的是，如果是重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)，見(jiàn)到理賠客戶就意味著，見(jiàn)到疾病和傷害。
她說(shuō)，“每次經(jīng)手客戶的報(bào)案，覺(jué)得這不僅僅是一個(gè)流程文件，而是一個(gè)人的血肉人生?！?/strong>
見(jiàn)過(guò)的癌癥病人，比醫(yī)生多
劍琴回憶起，202X年，一位姓孫的女客戶找到她們，孫女士說(shuō)，她7歲的女兒被確診為髓母細(xì)胞瘤。
“這是一種兒童高發(fā)的顱內(nèi)惡性腫瘤，患病的小姑娘當(dāng)時(shí)跟我閨女一樣大。”劍琴說(shuō)，當(dāng)時(shí)看到她的病歷，小小年紀(jì)就做了開(kāi)顱手術(shù)，身為母親的她唏噓了很久。
“小說(shuō)里有很多生死，但我知道這些故事都是虛構(gòu)的。當(dāng)生死疾病真實(shí)地發(fā)生在自己身邊，真的很想幫他們。”
小姑娘的母親孫女士，拿著女兒所有的病歷診斷書(shū)和手術(shù)報(bào)告跑來(lái)找劍琴，她說(shuō)保司給她賠了50萬(wàn)，她想知道是否合理？
“我們馬上給她啟動(dòng)了‘復(fù)核’通道。”
理賠團(tuán)隊(duì)的小伙伴，把小姑娘所有的病歷診斷書(shū)和手術(shù)報(bào)告，逐字逐句地研究了一遍，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題：
“這個(gè)7歲小姑娘其實(shí)前后住過(guò)兩次院，但診斷的疾病編碼不一致。第一次住院診斷是顱內(nèi)占位性病變 ，做了開(kāi)顱手術(shù)，第二次才被診斷為髓母細(xì)胞瘤。
也就是說(shuō)，保司只賠了一次。
這樣來(lái)看孫女士給女兒買(mǎi)的重疾險(xiǎn)不僅達(dá)到了重疾賠付標(biāo)準(zhǔn) ，還達(dá)到了特定疾病額外賠的標(biāo)準(zhǔn) ，應(yīng)該賠150萬(wàn)?！?/strong>
于是，她們馬上聯(lián)系孫女士把兩次住院的材料全部寄給保司。
“應(yīng)該只用了3天時(shí)間，我們幫小姑娘多爭(zhēng)取到了100萬(wàn)的賠款。”
“當(dāng)時(shí)孫女士非常感激，畢竟100萬(wàn)對(duì)一個(gè)普通家庭來(lái)說(shuō)，是一筆很大的錢(qián)。她覺(jué)得這100萬(wàn)是我們幫她額外爭(zhēng)取過(guò)來(lái)的，是，但其實(shí)也不是。”
“這是她應(yīng)得的。”
劍琴說(shuō)，類似這樣的案子還有很多。她們作為協(xié)賠人員，一個(gè)很重要的工作就是幫客戶復(fù)核理賠結(jié)果和處理理賠糾紛。
“我們畢竟比客戶專業(yè)一點(diǎn)，但很多時(shí)候身處這個(gè)角色也挺矛盾的：我們清楚知道保險(xiǎn)規(guī)則要求拒賠，但良知又不允許自己無(wú)視他人的難處。
甚至，很多規(guī)則、條款、法律的灰色地帶，還需要我們用專業(yè)知識(shí)和道德去回答?！?/span>
處理理賠，真的還挺麻煩的。
機(jī)器是死的，但人是“活”的
“這些材料其實(shí)沒(méi)什么差別，都是案子。而且它們格式一樣，不同的只是姓名、患病情況。
我們要做的是，處理這些材料，用專業(yè)的知識(shí)做判斷。整個(gè)過(guò)程看起來(lái)，似乎跟流水線沒(méi)什么兩樣?！?/strong>
在這條“流水線”上，客戶的案子一關(guān)一關(guān)地過(guò)，絕大部分是能獲得賠付的，但也有例外，也有一些案件會(huì)因?yàn)?strong style="box-sizing: border-box;">不符合保障范圍、帶病投保、欺詐等被拒賠。
劍琴告訴我們，在她剛做協(xié)賠的時(shí)候，遇到一起糾紛案，保額是50萬(wàn)。（一般高保額的案子保司是需要核實(shí)調(diào)查的)
“我們當(dāng)時(shí)收到客戶寄來(lái)的資料，是肺癌晚期。當(dāng)時(shí)醫(yī)生是根據(jù)CT確診的，已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)的必要了，而且根據(jù)當(dāng)時(shí)客戶的狀態(tài)，醫(yī)生不建議客戶做有創(chuàng)的穿刺檢查。
所以從理賠材料看，提供不了確診的病理報(bào)告。
因?yàn)槿鄙俨±韴?bào)告這些重疾險(xiǎn)理賠申請(qǐng)的要件，保司從控賠和效率的角度，確實(shí)可以直接一拒了之的?！?/strong>
但這個(gè)時(shí)候，沖突來(lái)了，劍琴說(shuō)，當(dāng)時(shí)的團(tuán)隊(duì)小伙伴內(nèi)心有兩種力量在打架：
作為一個(gè)專業(yè)的協(xié)賠，從專業(yè)的角度我們確實(shí)應(yīng)該站在保司這一邊，支持拒賠判定，因?yàn)榇_實(shí)沒(méi)有充足的理賠材料呀。
“但我們也是幫助者的角色呀?！?/span>
劍琴舉了一個(gè)特別的暖心的例子，她說(shuō)就像坐地鐵，需要刷卡才能進(jìn)站，但有些老人不會(huì)用手機(jī)刷卡，我們就要想其他解決辦法，特事特辦。
“保險(xiǎn)理賠也是一樣的，雖然有制式化的流程，但不應(yīng)該將所有人定死在一條線上?！?/span>
于是她們團(tuán)隊(duì)再三和保司溝通，要求復(fù)核。
“我還記得當(dāng)時(shí)，保司的核賠經(jīng)理的原話：‘合同已經(jīng)說(shuō)死了申請(qǐng)理賠需要材料，最關(guān)鍵的病理報(bào)告都沒(méi)有，這個(gè)賠了，吃不了兜著走?！?/span>
“再三權(quán)衡，后來(lái)我們和保司商量決定要求投保人再提交醫(yī)生的CT檢查報(bào)告及相關(guān)的病歷佐證材料，然后內(nèi)部走一個(gè)理賠申請(qǐng)簽報(bào)，一級(jí)一級(jí)往上請(qǐng)示、簽字?！?/span>
“最終賠付了?！?/span>
保險(xiǎn)合同是死的，因?yàn)橐畲笙薅裙綄?duì)待每一個(gè)案件。處理理賠報(bào)告、做判斷的時(shí)候，說(shuō)“yes” 和 “no”機(jī)器也會(huì)，但好在協(xié)助理賠的人、核賠首先是個(gè)大寫(xiě)的“人”。
人有感情，也有良知。
是“戰(zhàn)友”又像是親人
哈哈哈，確實(shí)挺麻煩的，我們夾在保司和客戶之間，像塊夾心餅干，甚至有時(shí)候?yàn)榱俗尶蛻裟芸焖倌玫劫r款，我們還要從公司賬戶里拿錢(qián)墊付給客戶。
看起來(lái)，像是在“舍近求遠(yuǎn)”。
不過(guò)，保險(xiǎn)雖然是很多的剛硬的條款壘起來(lái)的，但在硬要求之外，它的本質(zhì)還是善意的，有它柔和的另一面，我們希望更多客戶看到它的這一面?！?/strong>
“我們經(jīng)常會(huì)收到客戶寄來(lái)的信，雖然現(xiàn)在是電子化時(shí)代，大家很少再拿筆寫(xiě)字了，但他們還是愿意一筆一劃，把一些很真摯的感受寫(xiě)下來(lái)寄給我們?！?span style="color: #494949; font-family: 微軟雅黑; font-size: 14.6667px; letter-spacing: 0.498667px; box-sizing: border-box;">劍琴說(shuō)到這里，嘴角忍不上揚(yáng)。
“有些客戶，出險(xiǎn)理賠后，和我們協(xié)賠人員產(chǎn)生了很特殊的一種情感，像戰(zhàn)友，又像親人?！?/strong>
“我有一個(gè)客戶姓楊，當(dāng)時(shí)她母親是在2022年6月查出宮頸癌，在母親還在放化療的時(shí)候，她父親又遭遇了意外。
當(dāng)時(shí)我們剛好在協(xié)助她母親的理賠，她整個(gè)人都崩潰了，她說(shuō)自己的頭發(fā)一大把一大把掉?！?/span>
劍琴說(shuō)，那時(shí)候，幾乎每天晚上都會(huì)跟這個(gè)客戶在微信上聊會(huì)天，“她會(huì)跟我們分享母親的治療情況，
我們也跟她說(shuō)，你只需要在醫(yī)院照顧老人，其他事一律都不用管（理賠需要跟進(jìn)的事情），交給我們?！?/span>
后來(lái)，收到她的信，信里說(shuō)：
“幸虧有你們?cè)?，我感覺(jué)那時(shí)候我都沒(méi)有力氣去跟保司打交道了，就像有一場(chǎng)仗要打，我沖在前線，但你們是我的后備方。我只管把全部的精力放在前線，我知道后方你們會(huì)幫我處理好?！?/span>
在這之后，這位姓楊的客戶，又在慧擇給自己的家人買(mǎi)了好幾份保險(xiǎn)。
有時(shí)候，理賠或許是一張保單的終點(diǎn)，但也是客戶重新認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)的起點(diǎn)。
我們問(wèn)劍琴，做了13年協(xié)助理賠，最大的收獲是什么？
她沒(méi)有直接回答。
轉(zhuǎn)頭跟我們分享了，當(dāng)年那個(gè)7歲就做了開(kāi)顱手術(shù)小姑娘的現(xiàn)狀。
她翻開(kāi)小姑娘媽媽的朋友圈，給我們看她這幾年陸續(xù)曬女兒的視頻，小姑娘在上鋼琴課，每天練琴，跟健康孩子沒(méi)什么區(qū)別。
我想，這應(yīng)該就是她給我的“答案”。
希望像劍琴這樣的協(xié)賠工作者，繼續(xù)拉一把每一個(gè)出險(xiǎn)陷在“泥淖”里的人，看到她們的生活重新燃起太陽(yáng)。
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