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泰安市民保,怎樣理賠?

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星球君 · 一年前5574 人看過

泰安市民保上線已經(jīng)有一段時間了,它的保障生效日期,你們知道是什么時候嗎?


泰安市民保的保障生效日期是在:2021年4月1日至2022年3月31日;


這也意味著,購買了泰安市民保的朋友,在這段保障期間產(chǎn)生保險合同內(nèi)的保障費可以理賠的;


那具體要怎么理賠?


來來來~星球君告訴你們!


泰安市民保,理賠前需要注意什么?


1.參保人如需住院,需在10日內(nèi)通知保險公司;


2.報銷前,需要先經(jīng)社會基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助保險等政府舉辦的保險報銷;


3.報銷后剩余的個人自付部分>2萬元。如未超過2萬元,則暫未達保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)。


泰安市民保,理賠的方式有哪些?


1.線上申請


關(guān)注并登陸“泰安市民保”微信公眾號,進入“個人中心-在線理賠”進行線上理賠申請。


2.線下理賠


(1)前往或者郵寄理賠材料到陽光財產(chǎn)保險股份有限公司理賠服務(wù)網(wǎng)點辦理“市民?!崩碣r。


(2)可撥打承保保險公司客服電話咨詢就近服務(wù)網(wǎng)點。


保險公司線下服務(wù)網(wǎng)點


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理賠需要準(zhǔn)備的資料有哪些?


住院醫(yī)療費的理賠材料


1.被保險人、申請人有效身份證件(復(fù)印件,大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件)


2.新生兒或未成年人出險,需提供與申請人的關(guān)系證明(復(fù)印件)


3.病歷資料,包括但不限于住院病歷(原件)、出院記錄/小結(jié)(原件)、門診病歷、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項檢查檢驗報告(復(fù)印件)


4.醫(yī)療費用發(fā)票(原件)及費用明細(xì)清單,基本醫(yī)療保險結(jié)算單、大病(互助)保險結(jié)算單,特藥處方(原件)


5.銀行賬戶信息:包括開戶行、戶名、賬號(復(fù)印件)


6.若存在第三方先行賠付的情況,需提供第三方結(jié)算分割單(原件)及與之對應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件或原件、費用清單、處方、基本醫(yī)療保險結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料


7.所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料(原件)


8.當(dāng)保險金作為被保險人遺產(chǎn)時,必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件(原件)


9.保險期間內(nèi),社會醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市:


(1)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用,經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后,可向本產(chǎn)品申請理賠;


(2)申請時須同時提供被保險人購買本產(chǎn)品時是泰安市基本醫(yī)療保險參保人或山東省直醫(yī)療保險參保人的有效證明:醫(yī)療保險的繳費記錄,或單位(或醫(yī)保局)出具的證明等。


特藥費用理賠材料及流程


在保險期間內(nèi),被保險人由指定??漆t(yī)生開具特定高額藥品處方后,保險金申請人可選擇自主購藥事后報銷或特定高額藥品直付。


  具體流程如下:


1.自主購藥事后報銷流程


選擇自主前往指定的醫(yī)院或藥店購買藥品,并留存下列材料:


(1)保險金申請人的有效身份證件(若被保險人是未成年人,需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明);


(2)被保險人的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等);


(3)首次申請需提供被保險人初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料;


(4)被保險人的病理診斷報告;


(5)被保險人的免疫組化/基因檢測報告;


(6)被保險人的藥品處方(影像件、復(fù)印件);


(7)藥品發(fā)票、費用清單。若被保險人已從其他途徑(包括社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)獲得醫(yī)療費用補償,且賠付單位留存了醫(yī)療費用原始收據(jù)的,可提供加蓋留存單位鮮章的醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印件或其他法定證明材料;


(8)保險金申請人銀行賬戶信息;


(9)保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料;


提個醒:


(1)提交申請資料途徑:


<1>帶上述申請材料至本合同約定的服務(wù)中心;


<2>使用指定的線上服務(wù)公眾號或小程序上傳申請材料;


(2)保險人及保險人指定的第三方服務(wù)商對被保險人用藥合理性及是否屬于保險責(zé)任進行審核,審核未通過的,保險人不承擔(dān)給付特定高額藥品費用的責(zé)任;


(3)用藥合理性和保險責(zé)任審核通過后,保險人向保險金申請人給付特定高額藥品費用保險金。


2.特定高額藥品直付流程


(1)購買約定的特定高額藥品前,到指定服務(wù)中心或第三方服務(wù)商提出申請;


(2)在申請時需向保險人提交以下材料:


<1>保險金申請人的有效身份證件(若被保險人是未成年人,需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明);


<2>被的保險人的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等);


<3>首次申請需提供被保險人初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料;


<4>被保險人的病理診斷報告;


<5>被保險人的免疫組化/基因檢測報告;


<6>藥品處方;


<7>保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料;


提個醒:


(1)保險人及保險人指定第三方服務(wù)商對被保險人用藥合理性及保險責(zé)任進行審核,申請審核未通過,保險人不承擔(dān)給付特定高額藥品費用的責(zé)任;


(2)用藥合理性和保險責(zé)任審核通過后,保險人向被保險人提供購藥憑證,保險金申請人可通過到店自取或藥品配送的方式,從保險人指定的醫(yī)院或藥店獲得特定高額藥品。


理賠什么時候知道結(jié)果?


1.通常情況下,保險公司在資料完整之日起5個工作日內(nèi)結(jié)案并轉(zhuǎn)賬;


2.特殊情況,保險公司將嚴(yán)格按照保險法規(guī)定,在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。


3.新特藥使用申請:收到后2個工作日完成審核。


泰安市民保,在外地住院可以報銷嗎?


可以的;


1.參保人在泰安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),及已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至市外醫(yī)療機構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院)進行住院治療的,可正常申請理賠;


2.未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至市外醫(yī)院治療的,住院醫(yī)療費用保險金的報銷比例,醫(yī)保目錄內(nèi)部分降至50%,醫(yī)保目錄外部分降至20%


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