星球君 · 一年前1030 人看過
除了產(chǎn)品好不好之外,理賠方不方便也是大家關(guān)心的。
星球君這篇給大家梳理梳理“山東民生保”的理賠流程、注意事項(xiàng)等等。
萬一要用到,也不至于手忙腳亂。
醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用理賠流程
申請方式:
1、線上申請:關(guān)注山東省民生綜合保險(xiǎn)微信公眾號,依次點(diǎn)擊菜單欄【個(gè)人中心】>【民生?!?gt;【理賠服務(wù)】,根據(jù)提示,拍照上傳理賠材料。
2、線下申請:參保人將理賠相關(guān)材料郵寄至上海市青浦區(qū)外青松公路5800號7號樓理賠服務(wù)中心(收) 電話021-6057 0199。
理賠材料:
1、理賠申請書 (線下申請需要填寫,下載位置:“山東省民生綜合保險(xiǎn)”公眾號菜單欄>個(gè)人中心>民生保>理賠服務(wù));
2、被保險(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明);
3、住院病案(包括所有檢查報(bào)告)、門(急)診病歷、藥品處方;
4、醫(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大?。ɑブ┍kU(xiǎn)結(jié)算單(若存在其它第三方先行賠付的情況,需提供其它第三方結(jié)算分割單原件);
5、受益人銀行信息:包括開戶行、戶名、賬號;
6、保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料。
特定高額藥品理賠流程
被保險(xiǎn)人從指定??漆t(yī)生處開具特定高額藥品處方后,申請理賠報(bào)銷的方式如下:
申請方式:
1、線上申請:關(guān)注“山東省民生綜合保險(xiǎn)”微信公眾號,依次點(diǎn)擊菜單欄【個(gè)人中心】>【民生保】>【理賠服務(wù)】,上傳理賠材料。
線下申請:參保人將理賠相關(guān)材料郵寄至上海市青浦區(qū)外青松公路5800號7號樓理賠服務(wù)中心(收) 電話021-6057 0199。
理賠材料:
1、理賠申請書 (線下申請需要填寫,下載位置:“山東省民生綜合保險(xiǎn)”公眾號菜單欄>個(gè)人中心>民生保>理賠服務(wù));
2、被保險(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明);
3、門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明;(住院病案包括所有檢查報(bào)告;首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)
4、病理診斷報(bào)告;
5、藥品處方;
6、藥品發(fā)票、費(fèi)用清單;
7、受益人銀行賬戶;
8、保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料。
重要提示
1、若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;
2、若被保險(xiǎn)人身故,需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明。
注意事項(xiàng)
1、理賠時(shí)效。保險(xiǎn)公司在收到申請人保險(xiǎn)金給付申請及相關(guān)理賠資料后,將在15日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的,在30日內(nèi)(但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi))作出核定。
2、對性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件,在10個(gè)工作日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù),通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行賬戶;
3、對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。
4、醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金:當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
5、特定高額費(fèi)用保險(xiǎn)金:保險(xiǎn)公司指定定點(diǎn)醫(yī)院和指定藥店,詳見《山東民生保健康服務(wù)手冊》。
指定??漆t(yī)生
指同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件的醫(yī)生:
1、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
2、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登記注冊;
3、具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》
4、在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
指定藥店
山東民生保特定高額藥品費(fèi)用約定的藥店,如下圖:
特別約定
1、被保險(xiǎn)人的健康狀況約定:
醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金既往癥約定:被保險(xiǎn)人在保單生效前患有下述5類重大既往癥中的1種或幾種,并因該疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,本產(chǎn)品不予賠付;但其他符合本保險(xiǎn)產(chǎn)品方案約定的保障范圍內(nèi)的住院及門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用,仍可申請理賠。
新特藥費(fèi)用保險(xiǎn)金既往癥約定:參保人在保單生效前已確診《山東民生保特藥清單》中的限用約定疾?。ň唧w疾病認(rèn)定以臨床診斷為準(zhǔn))以及下述5類重大既往癥中的1種或幾種,并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的特殊指定藥品費(fèi)用,本產(chǎn)品不予賠付;但其他符合《山東民生保特藥清單》保障范圍內(nèi)的特定藥品費(fèi)用,仍可申請理賠。
5類重大既往癥包含:
① 腫瘤:惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
② 肝腎疾病:腎功能不全;肝硬化、肝功能不全;
③ 心腦血管、糖脂代謝疾?。?/strong>缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上);腦血管疾病(腦梗死、腦出血);高血壓病(III期);糖尿病且伴有并發(fā)癥;
④ 肺部疾?。?/strong>慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;
⑤ 其他疾?。?/strong>系統(tǒng)性紅斑狼瘡;癱瘓;再生障礙性貧血;潰瘍性結(jié)腸炎。
2、使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)的約定
參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇,但因個(gè)人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的,本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。
3、異地報(bào)銷的約定
已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的,在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院)就醫(yī),在進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算后可正常申請理賠;未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院的,醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)、在進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算后報(bào)銷比例為50%;在非社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)不予報(bào)銷。
附表:山東民生保特藥目錄
注:為更好的向被保險(xiǎn)人提供保障,最大限度保障被保險(xiǎn)人的權(quán)益,我們將結(jié)合山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及山東所屬各地市市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整等情況,不定期對《山東民生保特藥清單》進(jìn)行調(diào)整,并在“山東省民生綜合保險(xiǎn)”微信公眾號以及其他銷售渠道上進(jìn)行公示?!?/span>
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