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南通全民保如何理賠?有什么需要注意?

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星球君 · 一年前5969 人看過(guò)

很多人覺(jué)得保險(xiǎn)買完就完事了,其實(shí)還需要搞明白保險(xiǎn)怎么理賠,要注意——去就醫(yī)的時(shí)候,要辦理哪些后期理賠必要的手續(xù),這樣不僅能更快的獲得理賠,還能避免在理賠的時(shí)候產(chǎn)生不必要的糾紛。


今天星球君就來(lái)說(shuō)說(shuō),南通全民保是如何理賠的,有什么要注意!



01 

理賠流程 


1

第一步:理賠報(bào)案


本保險(xiǎn)僅支持線下理賠,請(qǐng)投保人或受益人知道保險(xiǎn)事故后應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案;

理賠電話:0513-68002032


2

第二步:提交資料


受理地點(diǎn)太平壽險(xiǎn)南通中支:江蘇省南通市崇川區(qū)虹橋路1號(hào)文峰城市廣場(chǎng)6幢16-17層


營(yíng)業(yè)時(shí)間:周一至周五 

上午8:30——11:30,下午1:30——5:30


咨詢電話95589,0513-68002000,0513-68002031;


理賠材料:


1.一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠材料:



2.特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金


特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人

即本合同約定的特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的受益人。


第一步 授權(quán)申請(qǐng)


申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司提交特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用預(yù)授權(quán)申請(qǐng)(以下簡(jiǎn)稱“授權(quán)申請(qǐng)”),并提供下列證明和資料


(1)保險(xiǎn)合同或其它保險(xiǎn)憑證;

(2)受益人的有效身份證件;

(3)二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的附有被保險(xiǎn)人病理、血液及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告等診斷證明文件;

(4)所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。


如果申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者授權(quán)申請(qǐng)審核未通過(guò),保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。


第二步 提交處方審核


授權(quán)申請(qǐng)審核通過(guò)后,申請(qǐng)人可向保險(xiǎn)公司授權(quán)的第三方服務(wù)商提交藥品處方進(jìn)行審核。


如果藥品處方審核出現(xiàn)以下特殊情況,保險(xiǎn)公司有權(quán)要求申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。


藥品處方審核中的特殊情況主要包括:


(1)申請(qǐng)人進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)時(shí),提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料不足以支持藥品處方審核;

(2)申請(qǐng)人進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)時(shí),提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具。


如果申請(qǐng)人的藥品處方審核未通過(guò),保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。


第三步 藥品購(gòu)買


藥品處方審核通過(guò)后,保險(xiǎn)公司將會(huì)提供購(gòu)藥憑證。


(1)申請(qǐng)人須在購(gòu)藥憑證生成后,攜帶有效藥品處方、購(gòu)藥憑證、被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡到保險(xiǎn)公司的指定藥店購(gòu)買藥品。


(2)申請(qǐng)人,通過(guò)保險(xiǎn)公司的指定藥店購(gòu)買符合本合同保險(xiǎn)責(zé)任且屬于藥品清單中的藥品,將由保險(xiǎn)公司與相應(yīng)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算


申請(qǐng)人無(wú)需支付該部分費(fèi)用且不應(yīng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)?jiān)摬糠直kU(xiǎn)金,但申請(qǐng)人應(yīng)支付不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。


(3)如果委托他人代為申請(qǐng),除上述證明和資料外,還須提供相關(guān)保險(xiǎn)金受益人的授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件。


(4)保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí),還須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。


(5)受益人或繼承人為未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí),由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金,其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無(wú)民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。


以上證明和資料不完整的,保險(xiǎn)公司將及時(shí)一次性通知補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。



 2 

 注意事項(xiàng) 


1

理賠時(shí)效


按照理賠須知提交完整材料后,保險(xiǎn)公司將在7-30個(gè)工作日完成理賠。


2

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)


定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中國(guó)大陸境內(nèi)(不含港、澳、臺(tái)地區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。


3

特別約定


1.被保險(xiǎn)人的健康狀況約定:


(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金:對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況無(wú)要求,即被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效(2020年11月1日)前已患有的疾病,并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,屬于本產(chǎn)品保障范圍。


(2)特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金:被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤,并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的《南通全民保特定惡性腫瘤藥品目錄》里的藥品費(fèi)用,屬于本產(chǎn)品保障范圍。


(3)質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金:被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤,并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金,本產(chǎn)品不承擔(dān)質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。


2.關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定:


(1)參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇,但因個(gè)人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的,本產(chǎn)品不承擔(dān)上述基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。


(2)參保人參加南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),但連續(xù)繳費(fèi)未滿12個(gè)月的,本產(chǎn)品將按照南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定計(jì)算出醫(yī)保不予支付的費(fèi)用、醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用(假定已繳滿12個(gè)月后,應(yīng)享受的報(bào)銷金額),總醫(yī)療費(fèi)用扣除前兩項(xiàng)費(fèi)用后,剩余部分納入本產(chǎn)品的保障范圍。


3.關(guān)于異地報(bào)銷的約定:


被保險(xiǎn)人在南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),及已在南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院)進(jìn)行就醫(yī),可正常申請(qǐng)理賠;


被保險(xiǎn)人在不屬于南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),或在未經(jīng)南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。


責(zé)任免除


下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或藥品費(fèi)用,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金的責(zé)任:

1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金(含職業(yè)病)、生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

4. 各類鑒定費(fèi)用;


5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺(但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外)、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

6. 在中國(guó)大陸境外15就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

7. 被保險(xiǎn)人的疾病狀況經(jīng)保險(xiǎn)人審核已經(jīng)對(duì)申領(lǐng)藥品產(chǎn)生耐藥16性;

8. 其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。


以上內(nèi)容為南通全民保理賠內(nèi)容及理賠需要注意事項(xiàng),如想了解更多關(guān)于南通全民保的信息,可關(guān)注微信公眾號(hào) “南通全民?!?或關(guān)注星球君。

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