南通全民保如何理賠？有什么需要注意？

很多人覺(jué)得保險(xiǎn)買完就完事了，其實(shí)還需要搞明白保險(xiǎn)怎么理賠，要注意——去就醫(yī)的時(shí)候，要辦理哪些后期理賠必要的手續(xù)，這樣不僅能更快的獲得理賠，還能避免在理賠的時(shí)候產(chǎn)生不必要的糾紛。

今天星球君就來(lái)說(shuō)說(shuō)，南通全民保是如何理賠的，有什么要注意！

本保險(xiǎn)僅支持線下理賠，請(qǐng)投保人或受益人知道保險(xiǎn)事故后應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案；

理賠電話：0513-68002032

受理地點(diǎn)：太平壽險(xiǎn)南通中支：江蘇省南通市崇川區(qū)虹橋路1號(hào)文峰城市廣場(chǎng)6幢16-17層

營(yíng)業(yè)時(shí)間：周一至周五 

上午8:30——11:30，下午1:30——5:30

咨詢電話：95589，0513-68002000，0513-68002031；

理賠材料：

1.一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠材料：

2.特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金

特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人：

即本合同約定的特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的受益人。

第一步 授權(quán)申請(qǐng)

由申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司提交特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用預(yù)授權(quán)申請(qǐng)（以下簡(jiǎn)稱“授權(quán)申請(qǐng)”），并提供下列證明和資料：

（1）保險(xiǎn)合同或其它保險(xiǎn)憑證；

（2）受益人的有效身份證件；

（3）二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的附有被保險(xiǎn)人病理、血液及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告等診斷證明文件；

（4）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

如果申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者授權(quán)申請(qǐng)審核未通過(guò)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第二步 提交處方審核

授權(quán)申請(qǐng)審核通過(guò)后，申請(qǐng)人可向保險(xiǎn)公司授權(quán)的第三方服務(wù)商提交藥品處方進(jìn)行審核。

如果藥品處方審核出現(xiàn)以下特殊情況，保險(xiǎn)公司有權(quán)要求申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。

藥品處方審核中的特殊情況主要包括：

（1）申請(qǐng)人進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)時(shí)，提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料不足以支持藥品處方審核；

（2）申請(qǐng)人進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)時(shí)，提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具。

如果申請(qǐng)人的藥品處方審核未通過(guò)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第三步 藥品購(gòu)買

藥品處方審核通過(guò)后，保險(xiǎn)公司將會(huì)提供購(gòu)藥憑證。

(1)申請(qǐng)人須在購(gòu)藥憑證生成后，攜帶有效藥品處方、購(gòu)藥憑證、被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡到保險(xiǎn)公司的指定藥店購(gòu)買藥品。

(2)申請(qǐng)人，通過(guò)保險(xiǎn)公司的指定藥店購(gòu)買符合本合同保險(xiǎn)責(zé)任且屬于藥品清單中的藥品，將由保險(xiǎn)公司與相應(yīng)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，

申請(qǐng)人無(wú)需支付該部分費(fèi)用且不應(yīng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)?jiān)摬糠直ｋU(xiǎn)金，但申請(qǐng)人應(yīng)支付不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。

(3)如果委托他人代為申請(qǐng)，除上述證明和資料外，還須提供相關(guān)保險(xiǎn)金受益人的授權(quán)委托書、受托人有效身份證件等相關(guān)證明文件。

(4)保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，還須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

(5)受益人或繼承人為未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí)，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金，其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無(wú)民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。

以上證明和資料不完整的，保險(xiǎn)公司將及時(shí)一次性通知補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

按照理賠須知提交完整材料后，保險(xiǎn)公司將在7-30個(gè)工作日完成理賠。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中國(guó)大陸境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

1.被保險(xiǎn)人的健康狀況約定：

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金：對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況無(wú)要求，即被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效（2020年11月1日）前已患有的疾病，并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

（2）特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤，并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的《南通全民保特定惡性腫瘤藥品目錄》里的藥品費(fèi)用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

（3）質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如已確診惡性腫瘤，并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，本產(chǎn)品不承擔(dān)質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

2.關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定：

（1）參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但因個(gè)人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)上述基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

（2）參保人參加南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但連續(xù)繳費(fèi)未滿12個(gè)月的，本產(chǎn)品將按照南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定計(jì)算出醫(yī)保不予支付的費(fèi)用、醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用（假定已繳滿12個(gè)月后，應(yīng)享受的報(bào)銷金額），總醫(yī)療費(fèi)用扣除前兩項(xiàng)費(fèi)用后，剩余部分納入本產(chǎn)品的保障范圍。

3.關(guān)于異地報(bào)銷的約定：

被保險(xiǎn)人在南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及已在南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行就醫(yī)，可正常申請(qǐng)理賠；

被保險(xiǎn)人在不屬于南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在未經(jīng)南通市醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

責(zé)任免除

因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金的責(zé)任：

1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金（含職業(yè)病）、生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

4. 各類鑒定費(fèi)用；

5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺（但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外）、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6. 在中國(guó)大陸境外15就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

7. 被保險(xiǎn)人的疾病狀況經(jīng)保險(xiǎn)人審核已經(jīng)對(duì)申領(lǐng)藥品產(chǎn)生耐藥16性；

8. 其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

以上內(nèi)容為南通全民保理賠內(nèi)容及理賠需要注意事項(xiàng)，如想了解更多關(guān)于南通全民保的信息，可關(guān)注微信公眾號(hào) “南通全民?！?或關(guān)注星球君。