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帶病投保 熬兩年就能賠嗎?

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慧擇保保駕到阿寶叔 · 一年前1171 人看過

2009年,《保險(xiǎn)法》中首次加入“兩年不可抗辯”條款。之后“兩年不可抗辯”就成為了某些代理人的雞毛令箭,他們通常給用戶的解讀就是:“有病沒事,熬過兩年保險(xiǎn)肯定會賠!”,重要的是很多人竟然相信了!

 

如果真的是這樣,怎么還會有那么多案子賠不了錢?今天,我就跟大伙兒好好叨叨這個(gè)“不可抗辯條款”!


一、兩年不可抗辯到底是啥意思?


保險(xiǎn)法第十六條,我先放個(gè)大圖給你們看看,一大段專業(yè)術(shù)語你們也看不懂,欲知詳情請往下翻~


下面我來講解啊~

敲黑板:重點(diǎn)來了,拿上小本本做好筆記!


通俗解讀是:兩年不可抗辯,僅僅是指簽了合同兩年后,保險(xiǎn)公司不能因?yàn)榭蛻舨蝗鐚?shí)告知解除合同!


請注意,重點(diǎn)在“解除合同”,跟賠不賠錢沒關(guān)系,對于賠付權(quán)是基于誠信原則的。


所以兩年不可抗辯,辯的是保險(xiǎn)公司的“解約權(quán)”,但是不解約≠必須理賠。


看到這里估計(jì)有些人還是懵的,以下我們來劃重點(diǎn):


1、買保險(xiǎn)時(shí)做到最大誠信原則,主要是投保時(shí)的健康告知一定要老實(shí)填寫,有就一定要回答,不可隱瞞,不可抱著任何僥幸心理;

Ps:如果不知道如何操作請點(diǎn)擊《身體有異常 怎樣健康告知對自己最有利?》

2、保險(xiǎn)公司核查發(fā)現(xiàn)用戶故意隱瞞病史,可以解除合同不退還任何費(fèi)用;
 
3、保險(xiǎn)公司核查發(fā)現(xiàn)用戶因?yàn)橹卮筮^失未告知,可以解除合同,必須退還已經(jīng)交的錢;

小劉給孩子投保慧馨安填寫健康告知時(shí),對于健康告知里醫(yī)學(xué)名稱:紫癜,看不懂健康告知直接填了否,但是孩子剛好出現(xiàn)過這一癥狀,這就是重大過失未告知。


4、簽合同之前保險(xiǎn)公司已經(jīng)知道用戶隱瞞病史但還是簽了,不能解除合同,出事必須賠;
 
5、簽了合同2年后,保險(xiǎn)公司不能解除合同,發(fā)生保險(xiǎn)事故是初次確診,保險(xiǎn)公司必須賠。

小明買了某防癌險(xiǎn),投保前有糖尿病病史沒有告訴保險(xiǎn)公司,5年他后患上癌癥(癌癥與糖尿病無關(guān)),這時(shí)已經(jīng)過了兩年,保險(xiǎn)公司不能解除合同,而且癌癥是初次確診,保險(xiǎn)公司必須賠。

 

綜上所述兩年不可抗辯其實(shí)是為了促使保險(xiǎn)公司主動進(jìn)行風(fēng)控的手段,絕非讓人惡意鉆空子達(dá)到騙保目的的免死金牌,也并不是像某些代理人說的只是用來保護(hù)消費(fèi)者的。


但是在實(shí)際操作中保險(xiǎn)公司一般都不會去核查,是不是有一種錢你繼續(xù)交,出事我再來算賬的感覺!


二、賠不賠,兩年不可抗辯說了不算


兩年不可抗辯更多是存在于壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)這兩個(gè)險(xiǎn)種中,對于醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)來說,由于這兩個(gè)險(xiǎn)種主要是一年期,滿足不了生效兩年的基本設(shè)定,這里就不講了。

 

以下我們只講壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn),而說到理賠,不管是《保險(xiǎn)法》還是保險(xiǎn)合同,對于理賠的核心,都是“發(fā)生保險(xiǎn)事故”,而不是“兩年不可抗辯”,因此大家需要搞清楚的是什么叫“保險(xiǎn)事故”。


這兩個(gè)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)事故以及賠付情況如下:


壽險(xiǎn)


壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故是指“身故”,我們不討論非自然現(xiàn)象,那么常規(guī)情況下,一個(gè)人是不可能死兩次的,也就是說不存在什么“首次身故”的說法。


所以帶病投保壽險(xiǎn)超過兩年后身故,原則上應(yīng)該要理賠——當(dāng)然你得首先祈禱,保險(xiǎn)公司兩年內(nèi)沒發(fā)現(xiàn)你不如實(shí)告知的事,并且兩年內(nèi)是沒有查到導(dǎo)致身故疾病相關(guān)的就診記錄。


相關(guān)案例:  

方某于2009年9月投保了一份終身壽險(xiǎn),投保當(dāng)時(shí),在病史詢問一欄中,方某予以否認(rèn)。2013年7月19日,方某因肝癌死亡。法院查明,2008年3月,方某曾因肝炎住院治療。保險(xiǎn)公司以方某未履行如實(shí)告知義務(wù)而拒賠。法院不予支持。雖然方某故意未履行如實(shí)告知義務(wù),但在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),合同已成立達(dá)4年之久,根據(jù)不可抗辯條款,保險(xiǎn)公司不得再以此為理由要求解除合同,并需要賠付。

(來源:山東省五蓮縣人民法院)


重疾險(xiǎn)


重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故是指“首次罹患重大疾病”,也就是重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同里對保險(xiǎn)事故的定義是初次發(fā)生。


如果一個(gè)人已患重疾,投保重疾險(xiǎn),兩年后再次診斷同樣的重疾,肯定是談不上“首次罹患”了,所以是不予理賠的。


這里有三種情況要跟大家說明:


(1)投保前,保險(xiǎn)事故已發(fā)生,兩年后理賠,保險(xiǎn)公司可拒賠解約。


投保前,張女士已經(jīng)患上了乳腺癌,明知已經(jīng)得了癌癥,保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生,還蓄意隱瞞的,此時(shí)再訂立保險(xiǎn)合同是無效的,兩年后申請乳腺癌賠償,法院也不會支持。 


(2)投保后,兩年內(nèi)出險(xiǎn),兩年后理賠,保險(xiǎn)公司也可拒賠解約,如果在投保后的兩年內(nèi)出險(xiǎn),有意拖至兩年之后理賠,保險(xiǎn)公司有足夠證據(jù)證明投保人惡意隱瞞事實(shí),甚至資料造假的,保險(xiǎn)公司仍可能解除合同。


相關(guān)案例:  

2012年8月25日,李某為其父親投保人身保險(xiǎn),附加重大疾病保險(xiǎn),投保時(shí)未告知過往病史。兩年后,李某父親患病并申請重大疾病保險(xiǎn)金理賠。


經(jīng)保險(xiǎn)公司核實(shí):在過去兩年,李某父親被診斷出“右肺腺癌”,并連續(xù)9次住院,但均未申請理賠。保險(xiǎn)公司作出解約、拒賠的決定。李某父親以兩年不可抗辯為由訴至法院,要求索賠。法院不予支持。


原因:李某父親曾有重要事實(shí)未告知,并且在合同成立兩年內(nèi)被診斷為“右肺腺癌”,多次住院也未通知保險(xiǎn)公司,有騙保嫌疑,不得利用不可抗辯進(jìn)行索賠。


法院判決:保險(xiǎn)公司退還所有保費(fèi)給投保人,撤銷保險(xiǎn)合同,被保險(xiǎn)人及受益人不能獲得保險(xiǎn)金的給付。 

 

(3)投保兩年后出險(xiǎn),該重疾由于既往病癥直接導(dǎo)致,保險(xiǎn)公司肯定拒賠,但賠不賠還需要看法院審理。

張某投保之前得了肝硬化,投保時(shí)故意隱瞞自己肝硬化的事實(shí),兩年后得了肝硬化直接引發(fā)了肝癌,保險(xiǎn)公司肯定拒賠,張某上訴保險(xiǎn)公司,此時(shí)法院會根據(jù)雙方提供的病例、過往病情以及保險(xiǎn)公司最終的賠付標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行綜合衡量。


但是一般來說,重疾險(xiǎn)的責(zé)任免除也會將“既往病癥”列上,肝硬化就屬于“既往病癥”中,除非張某能提供非常有利的證據(jù),否則法院也不會支持。


對兩年不可抗辯的解讀就到這里。很簡單,本身也沒多難。再多啰嗦一句:不可抗辯條款≠可以隱瞞疾病,不解約≠必須理賠,買保險(xiǎn)就是為了買份安心,如實(shí)告知就是安心的前提。


在互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時(shí)代,保險(xiǎn)公司主動風(fēng)控的成本也越來越低,如實(shí)告知的作用會更加凸顯。趁著身體健康,早日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)劃投保,才是最實(shí)在的。

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