慧擇保保駕到阿寶叔 · 一年前1804 人看過(guò)
有個(gè)朋友在微信上向我吐槽到:她有個(gè)朋友買(mǎi)了某款重疾險(xiǎn),得了原位癌,保險(xiǎn)公司拒絕以重大疾病理賠。
其實(shí)這是個(gè)非常簡(jiǎn)單的問(wèn)題,原位癌確實(shí)不屬于重大疾病,所以保險(xiǎn)公司肯定是不會(huì)以重疾賠付。
想必是這位朋友在投保時(shí)沒(méi)仔細(xì)看合同,賣(mài)他保險(xiǎn)的人也有責(zé)任,這么明顯的紕漏都沒(méi)講明白。
今天就趁著這個(gè)話題,和大家聊聊重險(xiǎn)合同中癌癥的賠付標(biāo)準(zhǔn)到底是怎樣?
一、重疾險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)
2021年重疾新規(guī),對(duì)各大保險(xiǎn)公司疾病進(jìn)行了統(tǒng)一。
無(wú)論是保100種、80種,還是50種,前面28種疾病各家保險(xiǎn)公司定義都是一樣的。
這28種疾病的賠付比例占到所有重疾險(xiǎn)理賠的95%,這些病是重疾險(xiǎn)的核心。
我將這28種疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)分了3類:
1,確診即賠:
2,實(shí)施某種手術(shù)才賠:
3,達(dá)到某種狀態(tài)才賠,具體如下:
28種重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)分類
我們今天討論的癌癥(即惡性腫瘤),歸在第1類,也就是“確診即賠”,那么癌癥的確診賠付標(biāo)準(zhǔn)又是怎樣的呢?
二、癌癥的賠付標(biāo)準(zhǔn)
我國(guó)對(duì)惡性腫瘤是如此定義的:指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散,浸潤(rùn)和破壞周?chē)=M織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。
腫瘤分為惡性腫瘤和良性腫瘤,惡性顧名思義指的就是我們常說(shuō)的重大疾病;良性腫瘤基本上不屬于重疾(良性腦腫瘤除外,屬重疾),也不屬于輕癥(既然是良性,說(shuō)明可通過(guò)醫(yī)療水平治療后基本上可以治好且不影響生活)。
重險(xiǎn)合同的惡性腫瘤定義
從定義中我們可以得知,要想達(dá)到癌癥的賠付準(zhǔn),所患的癌癥必須符合以下3點(diǎn):
1:惡性細(xì)胞要不受控制的增長(zhǎng)和擴(kuò)散;
2:得浸潤(rùn)和破壞周?chē)恼=M織;
3:惡性細(xì)胞可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔轉(zhuǎn)移到身體其它部位;
關(guān)鍵詞:增長(zhǎng)、擴(kuò)散、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移;
▲達(dá)到上面3個(gè)標(biāo)準(zhǔn),才符合“確診癌癥”的定義。
有的朋友可能會(huì)有疑問(wèn):定義的賠付標(biāo)準(zhǔn)怎么感覺(jué)這么嚴(yán)苛?
▲在此申明一點(diǎn):這個(gè)定義是由中國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的,并不是某一家保險(xiǎn)公司所言。定義制定的明確、規(guī)范,才能有效助消費(fèi)者理賠,不然定義模棱兩可、理賠時(shí)肯定會(huì)引起糾紛。
生活中我們常聽(tīng)到的癌癥一期、二期之類的名詞,是醫(yī)學(xué)上根據(jù)癌癥的嚴(yán)重程度分期,總計(jì)4期,數(shù)字越大,病情越嚴(yán)重,如下圖:
癌癥分期圖
從癌癥期數(shù)定義可以看出:癌癥的第一二期由于沒(méi)有擴(kuò)散和波及到其它器官或組織,所以是達(dá)不到重疾險(xiǎn)惡性腫瘤定義,類似于“早期惡性腫瘤”。
所以從第三期開(kāi)始,“腫瘤除了擴(kuò)散到鄰近淋巴結(jié)外,還波及附近器官或組織”符合惡性腫瘤定義,是可以賠付的。
三、早期惡性腫瘤可當(dāng)作輕癥賠付嗎?
▲ 答案是:下面5種早期惡性腫瘤可以明確作輕癥賠付。基本上每一份附帶輕癥的重疾險(xiǎn)合同中,都會(huì)包含下面“極早期惡性腫瘤或惡性病變”。
注:上面所列疾病名稱可能與各保險(xiǎn)合同中疾病名稱存在字眼差異,具體以個(gè)保險(xiǎn)合同名稱定義為準(zhǔn)。
1:原位癌;
2:相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??;
3:相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏?。馨土龅囊环N);
4:皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5:TNM分期為T(mén)1NOMO期或者更輕分期的前列腺癌癌;
上面這5種癌癥因?yàn)槠鋰?yán)重程度遠(yuǎn)達(dá)不到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn),所以是當(dāng)作輕癥賠付的。
有的朋友可能會(huì)有疑問(wèn):原位癌也叫癌癥,怎么就只能當(dāng)作輕癥賠付呢?
▲原位癌定義:指惡性細(xì)胞局限于上皮肉尚未穿破基底膜浸潤(rùn)周?chē)=M織的癌細(xì)胞新生物。
原位癌的定義
打個(gè)形象的比喻:把人體比作一個(gè)橘子,當(dāng)這個(gè)橘子皮上出現(xiàn)黑斑,但并沒(méi)有滲透到果肉,這時(shí)候就是原位癌。
如果黑斑滲透到了果肉,那就是相當(dāng)嚴(yán)重的癌癥,所以原位癌和癌癥之間只隔著一層膜,即上皮基底膜。
總結(jié)下文章的核心:
▲1:癌癥的賠付標(biāo)準(zhǔn)要符合重險(xiǎn)合同中惡性腫瘤的定義;
▲2:癌癥是從第三期開(kāi)始賠付的;
▲3:有的癌癥因?yàn)閲?yán)重程度達(dá)不到重疾的標(biāo)準(zhǔn),是當(dāng)作輕癥賠付,具體參見(jiàn)上面5種早期惡性腫瘤。
在此也強(qiáng)調(diào)下定期體檢的重要性:有些疾病早期發(fā)現(xiàn)其實(shí)并不嚴(yán)重,等它慢慢惡化擴(kuò)散那就嚴(yán)重了。
阿寶叔有話說(shuō)
經(jīng)常聽(tīng)到那么幾句話“我買(mǎi)過(guò)保險(xiǎn)了,就算得了***病,沒(méi)事我有保險(xiǎn)”。
從正面角度來(lái)看,這是好事。比前幾年的拒絕保險(xiǎn),以及保險(xiǎn)騙人的觀點(diǎn)要進(jìn)步了許多。
需要我們反向思考的是,今后保險(xiǎn)的普及程度會(huì)越來(lái)越高,但就一定保險(xiǎn)了嗎?是否買(mǎi)對(duì)保險(xiǎn);是否了解保險(xiǎn)條款;是否會(huì)控制風(fēng)險(xiǎn),這些都要梳理清楚。
這幾年我也是深刻的體會(huì)到健康的重要性,保險(xiǎn)賠的再多,也只能是彌補(bǔ)我們經(jīng)濟(jì)的損失,而身體所遭受的病痛卻是無(wú)論如何也彌補(bǔ)不回來(lái),在這里也希望大伙每天多睡會(huì)、多放松下,勞逸結(jié)合,爭(zhēng)取有個(gè)好體格。
買(mǎi)保險(xiǎn)的作用是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),而通過(guò)買(mǎi)保險(xiǎn),增強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),從而杜絕了風(fēng)險(xiǎn),其意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)保險(xiǎn)本身。
Q1:?jiǎn)未钨r付和多次賠付怎么選?
多次賠付的重疾險(xiǎn),多見(jiàn)于傳統(tǒng)終身型重險(xiǎn),價(jià)格比單次賠付的也高不了多少。
▲我的意見(jiàn)是:如果預(yù)算夠,年輕朋友,可以著重考慮帶重疾多次賠付;中老年朋友,可以首先考慮帶輕癥多次賠付。
預(yù)算不夠的話建議重視第一次賠付,盡量做高保額。
Q2:醫(yī)療險(xiǎn)能代替重疾險(xiǎn)嗎?
▲很明顯是醫(yī)療險(xiǎn)是不能代替重疾險(xiǎn)的。
醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷上限不會(huì)超過(guò)自己花的醫(yī)療費(fèi)用,治療期間的康復(fù)、護(hù)理、誤工費(fèi)用,這些醫(yī)療險(xiǎn)是不管的,而重疾險(xiǎn)是確診給付型,只要確診合同約定的疾病,保險(xiǎn)公司就會(huì)一次性給付保額,且對(duì)賠償金的用途不做任何限制,所以醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)法代替重疾險(xiǎn)。
Q3:一張保單全能保?
答案:不能。
有些朋友在買(mǎi)重疾險(xiǎn)時(shí),可能會(huì)增加一些附加、壽險(xiǎn)、意外、醫(yī)療保障的險(xiǎn)種,看起來(lái)很全面。
▲對(duì)這類重疾險(xiǎn)的附加險(xiǎn),我個(gè)人是不建議購(gòu)買(mǎi)的,一是捆綁銷售價(jià)格比較貴;二是附加的醫(yī)療險(xiǎn)續(xù)保條件不好;三是雖然保障全,但每項(xiàng)的保額都很低。
某款兒童保險(xiǎn)
上面這份兒童保險(xiǎn),看起來(lái)保障全面,但重疾只有5W保額,這點(diǎn)錢(qián)都不夠白血病2個(gè)化療療程的。
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