意外險(xiǎn)不理賠范圍大揭秘！五大常見拒賠事故剖析，你中招了嗎？

不少用戶人生第一份商業(yè)險(xiǎn)保單，就是意外險(xiǎn)。出門旅游、假期出行、出國(guó)深造，都可以為自己購(gòu)買一份意外險(xiǎn)兜底。

意外險(xiǎn)，占據(jù)著人身險(xiǎn)領(lǐng)域的一席之地，因?yàn)榈捅ＹM(fèi)、高保額、限制少等優(yōu)勢(shì)被用戶所青睞。

不過投保意外險(xiǎn)后，并非發(fā)生任何意外都可以申請(qǐng)理賠的。

如果發(fā)生的事故在意外險(xiǎn)不理賠范圍，會(huì)被直接拒賠。那么，哪些情況索賠會(huì)被拒絕呢？

一、什么是意外險(xiǎn)

意外險(xiǎn)，指被保人發(fā)生合同約定的意外情況，保險(xiǎn)公司可以按照約定賠付意外身故、意外傷殘保險(xiǎn)金，或者報(bào)銷被保人合理且必要的意外醫(yī)療費(fèi)用的一類保險(xiǎn)。

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

意外險(xiǎn)屬于人身險(xiǎn)，是四大基礎(chǔ)險(xiǎn)種之一。意外險(xiǎn)中的“意外”需要符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四大特點(diǎn)。

意外險(xiǎn)按照保障期限可以分為一年期意外險(xiǎn)和長(zhǎng)期意外險(xiǎn)，按照保障責(zé)任可以劃為純意外傷害保險(xiǎn)和綜合意外險(xiǎn)。市面上的意外險(xiǎn)以短期意外險(xiǎn)和綜合意外險(xiǎn)為主。

用戶投保意外險(xiǎn)產(chǎn)品之后，如果遭遇意外導(dǎo)致身故或傷殘，可以申請(qǐng)保險(xiǎn)金，如果產(chǎn)品含有意外醫(yī)療責(zé)任，還可以報(bào)銷意外醫(yī)療費(fèi)用。

二、意外險(xiǎn)不理賠范圍大揭秘

用戶購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品，就是希望沒事圖個(gè)安心，有事可以理賠。但是實(shí)際生活中，意外險(xiǎn)理賠可能會(huì)產(chǎn)生糾紛。用戶投保意外險(xiǎn)產(chǎn)品之后，如果屬于下面幾類情況，保險(xiǎn)公司不予賠付。

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

1、不屬保障責(zé)任

每款保險(xiǎn)產(chǎn)品都需要用戶與保險(xiǎn)公司簽訂合同，保險(xiǎn)公司將其可以保障的責(zé)任白紙黑字寫進(jìn)保單合同，受到法律保護(hù)。

如果被保人的情況不屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任，那么保險(xiǎn)公司不賠付。

舉個(gè)例子，用戶投保的是意外險(xiǎn)，但是卻因?yàn)榧膊≡驅(qū)е律砉剩敲幢Ｋ静挥栀r付。

2、產(chǎn)品未生效

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)技術(shù)的進(jìn)步，促使網(wǎng)上投保越發(fā)便捷。但是細(xì)心的用戶可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，線上投保的意外險(xiǎn)有了“生效期”。

以慧擇小蜜蜂2號(hào)超越版為例，該款保險(xiǎn)投保須知中明確列明：產(chǎn)品最早生效期為生成保單后的第三日零時(shí)。

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

也就是說，產(chǎn)品為生效之前被保人發(fā)生保險(xiǎn)事故，保司不賠付。例，用戶2021年11月8日購(gòu)買小蜜蜂2號(hào)意外險(xiǎn)，2021年11月9日不幸因?yàn)橐馔猱a(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不予理賠。

3、意外醫(yī)療免賠額內(nèi)

用戶投保的綜合意外險(xiǎn)，通常會(huì)對(duì)意外醫(yī)療做出限定，比如說限定賠付范圍、設(shè)置免賠額、設(shè)置賠付比例等。如果一款產(chǎn)品有200元的意外醫(yī)療免賠額，被保人產(chǎn)生的意外醫(yī)療僅為150元，那么這150元也是不可以報(bào)銷的。

4、屬免責(zé)情況

每款保險(xiǎn)產(chǎn)品均有免責(zé)條款，意外險(xiǎn)也不例外。如果被保人發(fā)生的事故屬于意外險(xiǎn)的免責(zé)條款中的情況，保險(xiǎn)公司也不予理賠。

下圖是某款保險(xiǎn)產(chǎn)品的“責(zé)任免除”條款：

圖片來源：慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)

若被保人投保該款意外險(xiǎn)產(chǎn)品之后，感覺身體不適沒有看醫(yī)生就去藥店買了藥品服用，不幸導(dǎo)致殘疾，保險(xiǎn)公司也會(huì)拒賠。因?yàn)檫@種情況屬于該保險(xiǎn)責(zé)任免除中的第六條“未遵醫(yī)囑，私自服用藥物”。

三、常見拒賠事故介紹及剖析

日常生活中有些情況看起來挺意外的，但是卻被保司拒賠，這些情況要警惕。下面列舉5大常見拒賠情況并且剖析原因：

1、猝死

如今因?yàn)榘疽?、不良作息等原因猝死的新聞時(shí)有出現(xiàn)，但是大部分保司對(duì)猝死是拒賠的。

世界衛(wèi)生組織（WTO）對(duì)猝死定義：平時(shí)身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自身疾病而突然發(fā)生的死亡。

可以看出，“猝死”本質(zhì)是“自身疾病”導(dǎo)致的，并不符合意外險(xiǎn)“非疾病”的四大條件之一，所以保險(xiǎn)公司有理由拒賠。

2、中暑身故

夏季天氣炎熱，因中暑不幸去世導(dǎo)致意外險(xiǎn)理賠糾紛的情況也比較常見。所謂的中暑，是指人體在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能紊亂等原因?qū)е碌囊环N急性疾病。

可以看出，中暑也是一種“病”，所以如非保險(xiǎn)產(chǎn)品特別注明，否則的話也會(huì)被拒賠。

3、個(gè)體食物中毒

群體性的食物中毒，的確符合意外險(xiǎn)“非本意的、外來的、突發(fā)的、非疾病”的四要素，但是如果是個(gè)體食物中毒的話，可能與個(gè)人的體質(zhì)有關(guān)系。

故而，若是個(gè)體食物中毒，保司也會(huì)拒賠。

4、妊娠意外

妊娠是婦女一個(gè)特殊的人生階段，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的系數(shù)較一般人高，為了避免糾紛、保險(xiǎn)公司通常會(huì)將妊娠導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用或身故傷殘列入免責(zé)條款。

5、高危風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)意外

跳傘、攀巖、潛水、蹦極都是風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高的高危運(yùn)動(dòng)，通常情況下大部分意外險(xiǎn)會(huì)將這些高危運(yùn)動(dòng)列入免責(zé)條款，如果被保人因?yàn)楦呶＿\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致事故，保險(xiǎn)公司也不會(huì)賠付。

寫在最后

意外險(xiǎn)不理賠范圍主要集中為不屬于保險(xiǎn)責(zé)任、產(chǎn)品未生效、事故屬于免責(zé)條款以及不符合意外險(xiǎn)對(duì)“意外”定義的四大要素等，為了避免理賠糾紛，建議仔細(xì)查看保險(xiǎn)條款。

猝死、中暑身故、個(gè)體食物中毒、高危風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)意外等都是常見的拒賠情況，建議用戶警惕。