平安養(yǎng)老保險股份有限公司
平安靶向藥團體醫(yī)療保險條款
備案編號：平安養(yǎng)老[2018]醫(yī)療保險115
第一條 保險合同構成
本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、被保險人（21.1）名冊等與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書面協議構成。
第二條 保險合同成立與生效
投保人提出保險申請、本公司（21.2）同意承保，本合同成立。
本合同自本公司同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起開始生效，具體生效日以保險單所載的日期為準。
第三條 投保范圍
團體（21.3）可作為投保人，為其成員（21.4）向本公司投保本保險。其成員需符合本公司承保條件。參保成員的配偶與子女也可參加本保險。未成年人參加本保險時需得到其監(jiān)護人的同意。另有約定的按約定內容執(zhí)行。
第四條 保險責任
自本合同生效日起 30 日（含第 30 日）為等待期。等待期另有約定的按約定內容執(zhí)行。
被保險人在等待期內經醫(yī)院（21.5）確診（21.6）初次罹患特定疾?。?1.7）的，本公司不承擔給付靶向藥（21.8）醫(yī)療保險金的責任，并無息退還投保人為該被保險人所交的保險費，本公司對該被保險人的保險責任終止。
在本公司根據“第七條 保險期間與續(xù)?！奔s定審核同意投保人的續(xù)保申請后，續(xù)保的新合同成立并生效的無等待期。
除等待期期間依前款約定外，在本合同保險期間內，本公司承擔以下保險責任：
被保險人于等待期后經醫(yī)院確診初次罹患特定疾病，經?？漆t(yī)生（21.9）診斷需要使用靶向藥治療的，對其在投保人與本公司約定的醫(yī)院或藥店（21.10）支出的用于治療所罹患的特定疾病的靶向藥（須在本合同約定的靶向藥目錄（21.11）范圍內）的費用，本公司在扣除約定的免賠額后，按本合同約定的給付比例在約定的靶向藥醫(yī)療保險金額限額內給付靶向藥醫(yī)療保險金，直至約定的給付期間屆滿。靶向藥醫(yī)療保險金給付期間起算日期以該被保險人于等待期后經醫(yī)院確診初次罹患特定疾病后首次購買靶向藥的日期（該日期須在本合同保險期間內）為準，除另有約定外，靶向藥醫(yī)療保險金給付期間為 1 年。一次或多次累計給付的靶向藥醫(yī)療保險金達到被保險人的靶向藥醫(yī)療保險金額時，對該被保險人的保險責任終止。
被保險人在投保前發(fā)生特定疾病的，本公司不承擔給付靶向藥醫(yī)療保險金的責任。
靶向藥涉及慈善援助（21.12）的，被保險人從慈善機構獲得援助的靶向藥費用不納入靶向藥醫(yī)療保險金支付范圍。
本公司在本合同保險責任范圍內給付靶向藥醫(yī)療保險金，但若被保險人已從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險（21.13）、公費醫(yī)療、工作單位、侵權人或侵權責任承擔方、本公司在內的任何保險機構）獲得補償，對于被保險人發(fā)生的合理的靶向藥醫(yī)療費用，本公司在扣除被保險人從其他途徑已獲得的補償后，對于剩余部分費用根據本合同約定在該被保險人的靶向藥醫(yī)療保險金額的限額內按照約定的免賠額和給付比例給付靶向藥醫(yī)療保險金。
第五條 責任免除
因下列情形之一導致被保險人發(fā)生靶向藥醫(yī)療費用支出的，本公司不承擔給付靶向藥醫(yī)療保險金的責任：
（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
（二）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；
（三）被保險人主動吸食或注射毒品（21.14）；
（四）被保險人酒后駕駛（21.15）機動車（21.16）、無合法有效駕駛證駕駛（21.17）機動車，或駕駛無有效行駛證（21.18）的機動車；
（五）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
（六）核爆炸、核輻射或核污染；
（七）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?1.19）；
（八）遺傳性疾?。?1.20），先天性畸形、變形或染色體異常（21.21）；
（九）既往癥（21.22）及保險單中特別約定的除外疾病。
第六條 保險金額和保險費
投保人為其成員投保本保險時，本公司區(qū)分其成員是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，與投保人約定本合同的靶向藥目錄、免賠額、給付比例、保險金額和保險費，并于保險單中載明。
保險費交費方式分為一次性交清和分期支付。分期支付指半年交、季交或月交。
分期支付保險費的，投保人在支付首期保險費后，應當在保險費約定支付日支付其余各期的保險費。
分期支付保險費的，投保人在支付首期保險費后，除本合同另有約定外，如果投保人到期未支付當期保險費，自本公司催告投保人支付保險費之日起 30 日為寬限期。寬限期內發(fā)生的保險事故，本公司仍會承擔保險責任，但在給付保險金時有權扣減投保人對應的欠交保險費。
投保人在寬限期內補交保險費的，本合同繼續(xù)有效。
投保人在寬限期內未補交保險費的，則本合同自寬限期滿的次日零時起效力中止。如果被保險人在合同效力中止期間發(fā)生保險事故，本公司不承擔保險責任。
合同效力依照前款約定中止的，經投保人與本公司協商并達成協議，同時在投保人補交保險費后，合同效力恢復；在保險期間內，合同效力未恢復的，本合同于期滿時終止。
第七條 保險期間與續(xù)保
本合同的保險期間為 1 年。
本合同保險期間屆滿之前投保人可向本公司申請續(xù)保本保險，經本公司審核同意并按續(xù)保時對應的費率收取保險費后，續(xù)保的新合同自本合同期滿日次日零時起生效，保險期間為 1 年。
第八條 明確說明與如實告知
訂立本合同時，本公司會向投保人說明本合同的內容。對本合同中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
本公司就投保人和被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，本公司有權解除本合同或取消該被保險人的保險資格。
如果投保人故意不履行如實告知義務，對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。
如果投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。
本公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除本合同或取消該被保險人的保險資格；發(fā)生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。
第九條 本公司合同解除權的限制
前條規(guī)定的合同解除權，自本公司知道有解除事由之日起，超過 30 日不行使而消滅。
第十條 受益人
除依法另行指定外，靶向藥醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。
第十一條 保險事故通知
投保人或受益人應當在知道保險事故后 10 日內通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其它途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。
被保險人應在投保人與本公司約定的醫(yī)院或藥店購買靶向藥，若因急診未在約定的醫(yī)院或藥店購藥的，應在購藥后 3 日內通知本公司，并根據病情好轉情況及時轉為從約定的醫(yī)院或藥店購藥。若因所在地無約定的醫(yī)院或藥店確需在非約定的醫(yī)院或藥店購藥的，應向本公司提出書面申請，本公司在接到申請后 3 日內給予答復，對于本公司同意在非約定的醫(yī)院或藥店購藥的，本公司按約定承擔給付靶向藥醫(yī)療保險金的責任。
第十二條 保險金申請
由靶向藥醫(yī)療保險金申請人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
（一）保險合同；
（二）保險金申請人的有效身份證件；
（三）醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其它科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；
（四）專科醫(yī)生開具的靶向藥處方、靶向藥醫(yī)療費用結算清單、原始發(fā)票；
（五）購買靶向藥的消費記錄（同時作為首次購藥日期憑證），包括但不限于刷卡憑據、收據、電子消費記錄截圖等；
（六）如代理人代為申請保險金，則還應提供授權委托書、代理人的有效身份證件等文件；
（七）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。
如投保人與本公司對需提供的證明和資料有其它約定的，按約定內容執(zhí)行。
保險金作為被保險人遺產時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。
申請人申請保險金時，如提供的以上證明和資料不完整，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
第十三條 保險金給付
本公司在收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，將在 5 日內作出核定；情形復雜的，在 30 日內（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料的期間不計算在內）作出核定。另有約定的按約定內容執(zhí)行。
對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協議后 10 日內，履行給付保險金義務。
本公司未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起 3 日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起 60 日內，對給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數額后，將支付相應的差額。
第十四條 訴訟時效
受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為 2 年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。
第十五條 被保險人變動
（一）投保人需要增加被保險人的，應書面通知本公司。除另有約定外，經本公司審核同意后，本公司開始對該被保險人承擔保險責任，并按照實際承擔該被保險人保險責任的期間收取保險費。
（二）投保人需要減少被保險人的，應書面通知本公司，保險合同對該被保險人所承擔的保險責任自投保人書面通知上載明的終止日終止。對于未發(fā)生保險金給付的，本公司向投保人退還該被保險人保險責任終止之日對應的未滿期凈保險費（21.23）。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，本公司不退還未滿期凈保險費。
第十六條 聯系方式變更
投保人的住所、通訊地址或電話等聯系方式變更時，應及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知本公司，投保人未以書面形式或雙方認可的其他形式通知的，本公司按本合同注明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關通知，均視為已送達給投保人。
第十七條 合同內容變更
在本合同有效期內，經投保人和本公司協商一致，可以變更本合同的有關內容。變更本合同的，應當由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立書面的變更協議。
第十八條 年齡確定與錯誤處理
（一）被保險人的年齡以周歲（21.24）計算。
（二）投保人在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：
1.投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權解除本合同，并向投保人退還本合同的未滿期凈保險費。本公司行使合同解除權適用“第九條 本公司合同解除權的限制”的規(guī)定。
2.投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費少于應付保險費的，本公司有權更正并要求投保人補交保險費。若已經發(fā)生保險事故，本公司在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例折算給付保險金；折算給付的保險金=應給付的保險金×(實付保險費÷應付保險費)。
3.投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多于應付保險費的，本公司會將多收的保險費退還給投保人。
第十九條 投保人解除合同的手續(xù)
如投保人申請解除本合同，須填寫解除合同申請書并向本公司提供下列資料：
（一）保險合同；
（二）投保人的有效身份證件或有效身份證明。
自本公司收到解除合同申請書時起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起 30 日內向投保人退還本合同的未滿期凈保險費。
第二十條 爭議處理
本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議不能協商解決的，可以達成仲裁協議通過仲裁解決，也可依法直接向法院提起訴訟。
第二十一條 釋義
21.1【被保險人】指本合同所附被保險人名冊中所載人員。
21.2【本公司】指平安養(yǎng)老保險股份有限公司。
21.3【團體】指中華人民共和國境內具有 3 名以上（含 3 名）成員且非因購買保險而組織的合法團體。包括機關、企事業(yè)單位和社會團體等。
21.4【成員】團體為機關或企事業(yè)單位的，成員指該團體中身體健康、正常工作的在職員工；團體為社會團體的，成員指該團體的會員以及正式工作人員。
21.5【醫(yī)院】指本公司與投保人約定的定點醫(yī)院；未約定定點醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院。
21.6【確診】若被保險人發(fā)生了本合同所指的特定疾病，經手術治療或病理檢查確診的，以手術病理取材或病理活檢取材日期為特定疾病確診日期；未經手術治療但后續(xù)進行放射性療法或化學藥物性療法的，以首次放療或化療日期為特定疾病確診日期。
21.7【特定疾病】指適宜于采用本合同中所指靶向藥進行治療的惡性腫瘤。
根據中國保險行業(yè)協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）的定義，惡性腫瘤是指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內：
（1）原位癌；
（2）相當于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血?。?/strong>
（3）相當于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏?。?/strong>
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；
（5）TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
21.8【靶向藥】指本合同約定的靶向藥目錄中的靶向藥物或靶向制劑。靶向藥物或靶向制劑指被賦予了靶向能力的藥物或其制劑，其目的是使藥物或其載體能瞄準特定的病變部位，并在目標部位蓄積或釋放有效成分。
靶向制劑可以使藥物在目標局部形成相對較高的濃度，從而在提高藥效的同時抑制毒副作用，減少對正常組織、細胞的傷害。
21.9【?？漆t(yī)生】專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：
（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；
（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；
（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；
（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。
21.10【約定的醫(yī)院或藥店】指投保人與本公司雙方協議約定的可用于被保險人購買靶向藥的醫(yī)院或藥店。
21.11【靶向藥目錄】指本公司與投保人約定承擔保險責任的靶向藥范圍，具體包括靶向藥物或制劑的名稱、種類等。靶向藥目錄需在保險單中載明。
21.12【慈善援助】指由慈善機構設定的針對靶向藥的慈善項目或捐助計劃等。
21.13【社會醫(yī)療保險】指包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。
21.14【毒品】指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
21.15【酒后駕駛】指經檢測或者鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或者超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或者醉酒駕駛。
21.16【機動車】指以動力裝置驅動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。
21.17【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一：
（1）沒有取得駕駛資格；
（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；
（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；
（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。
21.18【無有效行駛證】指下列情形之一：
（1）未取得有效行駛證；
（2）機動車被依法注銷登記的；
（3）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。
21.19【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為 HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為 AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
21.20【遺傳性疾病】指生殖細胞或者受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發(fā)生突變或者畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
21.21【先天性畸形、變形或染色體異常】指被保險人出生時就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。
21.22【既往癥】指被保險人在本合同生效日之前所患的已知的或其應該知道的有關疾病或癥狀。既往癥通常有以下情況：
（1）醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；
（2）醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；
（3）未經醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學常識應當知曉。
21.23【未滿期凈保險費】未滿期凈保險費＝凈保險費×（1－保險經過日數 / 保險期間的日數），經過日數不足 1 日的按 1 日計算。
凈保險費指投保人所交納的保險費扣除每張保險單平均承擔的本公司各項費用（含營業(yè)費用、代理費、各項稅金、保險保障基金等）后的余額，扣除部分占所交保險費的 25%。
21.24【周歲】以法定有效身份證件中記載的出生日期為計算基礎。