平安養(yǎng)老保險股份有限公司
平安團(tuán)體重大疾病保險條款
備案編號:平安養(yǎng)老[2018]疾病保險 083 號


提示:條款正文中加粗顯示的文字內(nèi)容為免除本公司保險責(zé)任的條款,請注意仔細(xì)閱讀。

第一條 保險合同構(gòu)成
本保險合同(以下簡稱“本合同”)由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、被保險人名冊等與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書面協(xié)議構(gòu)成。

第二條 保險合同成立與生效
投保人提出保險申請、本公司同意承保,本合同成立。
本合同自本公司同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單開始生效,具體生效日以保險單所載的日期為準(zhǔn)。

第三條 投保范圍
團(tuán)體可作為投保人,為其成員向本公司投保本保險,參保成員的配偶與子女也可參加本保險。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。

第四條 保險責(zé)任
自本合同生效日起 30 日為等待期。
符合以下情形之一的無等待期:
(一)在本公司根據(jù)“第七條 保險期間與續(xù)?!奔s定審核同意投保人的續(xù)保申請后,續(xù)保的新合同成立并生效的;
(二)被保險人因遭受意外事故導(dǎo)致初次發(fā)生重大疾病的。
被保險人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病的,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。對投保人返還該被保險人對應(yīng)的所交保險費(fèi),對該被保險人保險責(zé)任終止。
在本合同有效期內(nèi),除等待期期間依前款約定外,本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任:
被保險人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病的,本公司按其保險金額給付重大疾病保險金,對該被保險人保險責(zé)任終止。
被保險人在投保前發(fā)生重大疾病的,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

第五條 責(zé)任免除
因下列情形之一導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生重大疾病的,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任:
(一)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
(二)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;
(三)被保險人主動吸食或注射毒品;
(四)被保險人酒后駕駛機(jī)動車、無合法有效駕駛證駕駛機(jī)動車,或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車;
(五)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(六)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
(七)核爆炸、核輻射或核污染;
(八)遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常。
發(fā)生上述第(一)項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生重大疾病的,本公司對該被保險人保險責(zé)任終止,并向該被保險人退還其對應(yīng)的未滿期凈保險費(fèi)。
發(fā)生上述其它情形導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生重大疾病的,本公司對該被保險人保險責(zé)任終止,并向投保人退還該被保險人的未滿期凈保險費(fèi)。

第六條 保險金額與保險費(fèi)
本合同的保險金額和保險費(fèi)由投保人和本公司約定并于保險單中載明。
投保人須在投保時一次性交清保險費(fèi)。

第七條 保險期間與續(xù)保
本合同的保險期間為 1 年。
本合同保險期間屆滿之前投保人可向本公司申請續(xù)保本保險,經(jīng)本公司審核同意并按續(xù)保時對應(yīng)的費(fèi)率收取保險費(fèi)后,續(xù)保的新合同自本合同期滿日次日零時起生效,保險期間為 1 年。

第八條 明確說明與如實(shí)告知
訂立本合同時,本公司會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除本公司責(zé)任的條款,本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。
本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費(fèi)率的,本公司有權(quán)解除本合同或取消該被保險人的保險資格。
如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費(fèi)。
如果投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。
本公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的,本公司不得解除本合同或取消該被保險人的保險資格;發(fā)生保險事故的,本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

第九條 本公司合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán),自本公司知道有解除事由之日起,超過 30 日不行使而消滅。

第十條 受益人
投保人或者被保險人可以指定一人或多人為保險金受益人。除另有約定外,重大疾病保險金受益人為被保險人本人。
受益人為多人時,可以確定受益順序和受益份額;如果沒有確定份額,各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險,不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。
被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。
投保人或者被保險人可以變更受益人并書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知后,在保險單或其它保險憑證上批注或附貼批單。
投保人在指定和變更受益人時,必須經(jīng)過被保險人同意。
被保險人身故后,有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產(chǎn),由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù):
(一)沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;
(二)受益人先于被保險人身故,沒有其他受益人的;
(三)受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán),沒有其他受益人的。
受益人與被保險人在同一事件中身故,且不能確定身故先后順序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的,或者故意殺害被保險人未遂的,該受益人喪失受益權(quán)。

第十一條 保險事故通知
投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險事故后 10 日內(nèi)通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,本公司對無法確定的部分,不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,但本公司通過其它途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。

第十二條 保險金申請
由重大疾病保險金申請人填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資料:
(一)保險合同;
(二)申請人的有效身份證件;
(三)醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其它科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書;
(四)所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。
保險金作為被保險人遺產(chǎn)時,必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。
申請人申請重大疾病保險金時,如提供的以上證明和資料不完整,本公司將及時一次性通知申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

第十三條 保險金給付
本公司在收到保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后,將在 5 日內(nèi)作出核定;情形復(fù)雜的,在 30 日內(nèi)(但投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi))作出核定。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
對屬于保險責(zé)任的,本公司在與受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后 10 日內(nèi),履行給付保險金義務(wù)。
本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的,除支付保險金外,會賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責(zé)任的,本公司自作出核定之日起 3 日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起 60 日內(nèi),對給付保險金的數(shù)額不能確定的,根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后,將支付相應(yīng)的差額。

第十四條 訴訟時效
受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為 2 年,自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計(jì)算。

第十五條 被保險人變動
(一)投保人因參保的團(tuán)體成員變動需加保的,應(yīng)書面通知本公司,本公司審核同意并收取相應(yīng)保險費(fèi)后,開始承擔(dān)保險責(zé)任。
(二)本合同有效期內(nèi),投保人因參加本保險的團(tuán)體成員離職或喪失會員資格需退保的,應(yīng)書面通知本公司,本公司對相應(yīng)被保險人(含該成員及其非投保團(tuán)體成員的配偶和子女)的保險責(zé)任自該成員離職或會員資格喪失之日起終止。本公司對投保人退還相應(yīng)被保險人的未滿期凈保險費(fèi)。
(三)本合同的被保險人少于具有參加本保險資格人數(shù)的 75%時,本公司有權(quán)解除本合同,并對投保人退還未滿期凈保險費(fèi)。

第十六條 年齡確定與錯誤處理
(一)被保險人的年齡以周歲計(jì)算。
(二)投保人在申請投保時,應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明,如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理:
1.投保人申報(bào)的被保險人年齡不真實(shí),并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的,本公司有權(quán)
解除合同或取消該被保險人的保險資格,并向投保人退還該被保險人的未滿期凈保險費(fèi)。本公司行使合同解除權(quán)適用“第九條 本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
2.投保人申報(bào)的被保險人年齡不真實(shí),致使投保人實(shí)付保險費(fèi)少于應(yīng)付保險費(fèi)的,本公司有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險事故,在給付保險金時按實(shí)付保險費(fèi)和應(yīng)付保險費(fèi)的比例給付。
3.投保人申報(bào)的被保險人年齡不真實(shí),致使投保人實(shí)付保險費(fèi)多于應(yīng)付保險費(fèi)的,本公司會將多收的保險費(fèi)退還給投保人。

第十七條 聯(lián)系方式變更
投保人的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時,應(yīng)及時以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知本公司,投保人未以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知的,本公司按本合同注明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知,均視為已送達(dá)給投保人。

第十八條 合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi),經(jīng)投保人和本公司協(xié)商一致,可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的,應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單,或者由投保人和本公司訂立書面的變更協(xié)議。

第十九條 投保人解除合同的手續(xù)
如投保人申請解除本合同,須填寫解除合同申請書并向本公司提供下列資料:
(一)保險合同;
(二)投保人的有效身份證件或有效身份證明。
自本公司收到解除合同申請書時起,本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起 30 日內(nèi)向投保人退還本合同的未滿期凈保險費(fèi)。

第二十條 爭議處理
本合同履行過程中,雙方發(fā)生爭議不能協(xié)商解決的,可以達(dá)成仲裁協(xié)議通過仲裁解決,也可依法直接向法院提起訴訟。

第二十一條 釋義
【團(tuán)體】指中華人民共和國境內(nèi)具有 3 名以上(含 3 名)成員且非因購買保險而組織的合法團(tuán)體。包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位和社會團(tuán)體等。
【被保險人】指本合同所附被保險人名冊中所載人員。
【本公司】指平安養(yǎng)老保險股份有限公司。
【成員】團(tuán)體為機(jī)關(guān)或企事業(yè)單位的,成員指該團(tuán)體中身體健康、正常工作的在職員工;團(tuán)體為社會團(tuán)體的,成員指該團(tuán)體的會員以及正式工作人員。
【配偶】指投保時與被保險人存在合法婚姻關(guān)系的丈夫或妻子。
【子女】指投保時被保險人的出生 30 日以上(并且已健康出院的),未滿 23 周歲且未婚的子女(包括婚生子女、非婚生子女、合法收養(yǎng)的子女和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼子女)。
【意外事故】指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
【醫(yī)院】指本公司與投保人約定的定點(diǎn)醫(yī)院;未約定定點(diǎn)醫(yī)院的,則指中華人民共和國境內(nèi)(港、澳、臺地區(qū)除外)合法經(jīng)營的二級以上(含二級)公立醫(yī)院。
【重大疾病】指被保險人初次發(fā)生符合下列定義的疾病,或初次接受符合下列定義的手術(shù)。該疾病或手術(shù)應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。
若被保險人發(fā)生了本合同約定的惡性腫瘤重大疾病,經(jīng)手術(shù)治療或病理檢查確診的,以手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期為惡性腫瘤確診日期;未經(jīng)手術(shù)治療但后續(xù)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的,以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。
以下重大疾病是中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會制定了規(guī)范定義的疾病。
(一)惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的
國際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)》的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1.原位癌;
2.相當(dāng)于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?
3.相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏??;
4.皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5.TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌;
6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
(二)急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件:
1.典型臨床表現(xiàn),例如急性胸痛等;
2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化;
4.發(fā)病 90 天后,經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低,如左心室射血分?jǐn)?shù)低于 50%。
(三)腦中風(fēng)后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診 180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1.一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3.自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(四)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù),指因相應(yīng)器官功能衰竭,已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù),指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤,已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。
(五)冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))
指為治療嚴(yán)重的冠心病,實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
(六)終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期)
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少 90 天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
(七)多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
(八)急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導(dǎo)致急性肝功能衰竭,且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列全部條件:
1.重度黃疸或黃疸迅速加重;
2.肝性腦??;
3.B 超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;
4.肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
(九)良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1.實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);
2.實(shí)際實(shí)施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
(十)慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:
1.持續(xù)性黃疸;
2.腹水;
3.肝性腦??;
4.充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
(十一)腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診 180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1.一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3.自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(十二)深度昏迷
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結(jié)果為 5 分或 5 分以下,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng) 96 小時以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
(十三)雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失,在 500 赫茲、1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下,平均聽閾大于 90 分貝,且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。
在 0 至 3 周歲保單周年日期間,被保險人雙耳失聰不在保障范圍內(nèi)。
(十四)雙目失明
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1.眼球缺失或摘除;
2.矯正視力低于 0.02(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
3.視野半徑小于 5 度。
(十五)癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失,指疾病確診180 天后或意外傷害發(fā)生 180 天后,每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。
(十六)心臟瓣膜手術(shù)
指為治療心臟瓣膜疾病,實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
(十七)嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失,臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),且自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
(十八)嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機(jī)械性外力,引起腦重要部位損傷,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指腦損傷 180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1.一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3.自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
(十九)嚴(yán)重帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病,臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件:
1.藥物治療無法控制病情;
2.自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
(二十)嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的 20%或 20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。
(二十一)嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高,進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級 IV 級,且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過 30mmHg。
(二十二)嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病,包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。
(二十三)語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力,經(jīng)過積極治療至少 12 個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
在 0 至 3 周歲保單周年日期間,被保險人語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
(二十四)重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:
1.骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;
2.外周血象須具備以下三項(xiàng)條件:
(1)中性粒細(xì)胞絕對值 /L100.5 9 ?? ;
(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%;
(3)血小板絕對值 /L1020 9 ?? 。
(二十五)主動脈手術(shù)
指為治療主動脈疾病,實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指
胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
以下重大疾病是本公司在中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會制定了規(guī)范定義的疾病范圍之外增加的疾病。
(二十六)嚴(yán)重的多發(fā)性硬化
指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而導(dǎo)致的不可逆的身體部位的功能障礙,需由神經(jīng)科??漆t(yī)生提供明確診斷,并有 CT 或核磁共振檢查結(jié)果診斷報(bào)告。不可逆的身體部位功能障礙指診斷為功能障礙后需已經(jīng)持續(xù) 180 天以上。
由神經(jīng)科??漆t(yī)生提供的明確診斷必須同時包含下列內(nèi)容:
1.明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干和脊髓損傷而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn);
2.神經(jīng)系統(tǒng)散在的多部位病變;
3.有明確的上述癥狀及神經(jīng)損傷反復(fù)惡化、減輕的病史紀(jì)錄。
(二十七)嚴(yán)重的 1 型糖尿病
嚴(yán)重的 1 型糖尿病為由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高,且已經(jīng)持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持 180 天以上。須經(jīng)血胰島素測定、血 C 肽測定或尿 C 肽測定,結(jié)果異常,并由內(nèi)分泌科??漆t(yī)生明確診斷。
并須在本合同有效期內(nèi),滿足下述至少 1 個條件:
1.已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變;
2.須植入心臟起搏器治療心臟??;
3.因壞疽需切除至少一個腳趾。
(二十八)侵蝕性葡萄胎(或稱惡性葡萄胎)
該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其它器官或組織的葡萄胎,并已經(jīng)進(jìn)行化療或手術(shù)治療的。
(二十九)系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害該類疾病保障僅限于女性。
該類疾病是指一種自身免疫性結(jié)締組織病,于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物,造成組織損傷。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷,并須同時滿足下列條件:
1.臨床表現(xiàn)至少具備下列條件中的 4 個:
(1)蝶形紅斑或盤形紅斑;
(2)光敏感;
(3)口鼻腔黏膜潰瘍;
(4)非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛;
(5)胸膜炎或心包炎;
(6)神經(jīng)系統(tǒng)損傷(癲癇或精神癥狀);
(7)血象異常(白細(xì)胞小于 4000/μl 或血小板小于 100000/μl 或溶血性貧血)。
2.檢測結(jié)果至少具備下列條件中的 2 個:
(1)抗 dsDNA 抗體陽性;
(2)抗 Sm 抗體陽性;
(3)抗核抗體陽性;
(4)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)(非病損部位)或腎活檢陽性;
(5)C3 低于正常值。
3.狼瘡腎炎致使腎功能減弱,內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘 30ml。
(三十)嚴(yán)重的原發(fā)性心肌病
指不明原因引起的一類心肌病變,包括原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種,病變必須已造成事實(shí)上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭(指按照美國紐約心臟協(xié)會心功能分類標(biāo)準(zhǔn)心功能達(dá)四級*),且有相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示四級心功能衰竭狀態(tài)持續(xù)至少 180 天。
本病須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其它器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍內(nèi)。
*美國紐約心臟協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)心功能四級是指有醫(yī)院的醫(yī)療記錄顯示病人不能進(jìn)行任何活動,休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。
上述重大疾病定義中部分術(shù)語釋義如下:
(一)專科醫(yī)生
??漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項(xiàng)資格條件:
1.具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
2.具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登記注冊;
3.具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
4.在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
(二)肢體機(jī)能完全喪失
肢體機(jī)能完全喪失是指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬,或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。
(三)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失是指無法發(fā)出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
咀嚼吞咽能力完全喪失是指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙,以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動,除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
(四)六項(xiàng)基本日常生活活動
六項(xiàng)基本日常生活活動是指:
1.穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;
2.移動:自己從一個房間到另一個房間;
3.行動:自己上下床或上下輪椅;
4.如廁:自己控制進(jìn)行大小便;
5.進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;
6.洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
(五)永久不可逆
永久不可逆是指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過積極治療 180 天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
【毒品】指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
【酒后駕駛】指經(jīng)檢測或者鑒定,發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或者超過一定的標(biāo)準(zhǔn),公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或者醉酒駕駛。
【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一:
(1)沒有取得駕駛資格;
(2)駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛;
(3)持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛;
(4)持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時,無教練員隨車指導(dǎo),或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。
【無有效行駛證】指下列情形之一:
(1)未取得有效行駛證;
(2)機(jī)動車被依法注銷登記的;
(3)未依法按時進(jìn)行或通過機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)。
【機(jī)動車】指以動力裝置驅(qū)動或者牽引,上道路行駛的供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。
【艾滋病病毒】【艾滋病】感染艾滋病病毒或患艾滋?。喊滩〔《局溉祟惷庖呷毕莶《?,英文縮寫為 HIV。
艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為 AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。
【遺傳性疾病】指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變(或畸變)所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
【先天性畸形、變形或染色體異常】指被保險人出生時就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。
【未滿期凈保險費(fèi)】未滿期凈保險費(fèi)=凈保險費(fèi)×(1-保險經(jīng)過日數(shù) / 保險期間的日數(shù)),經(jīng)過日數(shù)不足 1 日的按 1 日計(jì)算。
凈保險費(fèi)指投保人所交納的保險費(fèi)扣除每張保險單平均承擔(dān)的本公司各項(xiàng)費(fèi)用(含營業(yè)費(fèi)用、代理費(fèi)、各項(xiàng)稅金、保險保障基金等)后的余額,扣除部分占所交保險費(fèi)的 25%。
【離職】指用人單位與勞動者解除或終止勞動關(guān)系的行為,包括到期終止勞動合同、提前解除勞動合同、解除或終止事實(shí)勞動關(guān)系、或未經(jīng)對方同意一方擅自解除或終止勞動關(guān)系等,但不包括依法退休、病退、內(nèi)部退養(yǎng)行為。
【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計(jì)算。
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