投保
慧女士，30周歲，為自己投保了一份《復星聯合樂健一生中端醫(yī)療保險（2021版）》，住院免賠為0元，可選門急診限額1萬元，門診免賠為0元，有社保，保障期限1年，保費1852.98元
樂健一生中端醫(yī)療險（2021版）-非智核版 套餐四
- 可選特需部就醫(yī)環(huán)境
- 可覆蓋門診責任
- 保障方案靈活搭配
保障權益
產品解讀
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- 出險等待期后，慧女士因病住院（公立三甲醫(yī)院普通部），累計花費治療費用48000元，其中醫(yī)保報銷15000元
- 理賠
保險公司經核實符合保險責任范圍,作出如下賠付:
醫(yī)保報銷后剩余部分扣除0元免賠額后保險公司100%賠付，賠付保險金額=33000-0=33000元。
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投保須知
| 猶豫期 | 5天 |
| 等待期 | 30天 |
| 重要提示 | 費率表 客戶告知書 保單樣本 |
| 承保機構 | 本產品由復星聯合健康保險股份有限公司承保，目前該公司在廣東、北京、上海、四川、江蘇、重慶設有分支機構，本產品僅限在設有分支機構的區(qū)域銷售。如您在保險公司暫未設立分支機構的區(qū)域投保，可能存在時效長，處理不及時等問題。 |
| 線上服務 | 本產品已實現投保咨詢、在線投保、承保、保全、理賠報案流程線上服務。 |
| 如實告知 | 投保人應當提供真實的投保信息，并就復星聯合健康保險提出的詢問如實告知。如被保險人健康和職業(yè)狀況與告知內容不符或者投保人以及被保險人在保單承保后又提出補充告知，且足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的： （1）復星聯合健康保險有權不同意承?；蚪獬贤?（2）如發(fā)生保險事故，復星聯合健康保險不承擔賠償或給付保險金的責任，對于故意不如實告知的，不退還保險費。 |
| 退保損失 | 猶豫期后解除合同，您會遭受一定損失。 |
| 支付和憑證 | 本產品保費由慧擇經紀有限公司代收。本產品提供電子保單。根據《中華人民共和國民法典》第四百六十九條規(guī)定，數據電文是合法的合同表現形式，電子保單與紙質保單具有同等法律效力。完成購買后，我們會把電子保單發(fā)到您的郵箱。本產品提供電子發(fā)票，發(fā)票抬頭僅限投保人，且投保人只能為個人，保單生效后16日內會發(fā)送至您的郵箱。 |
其余須知：
- 1. 本產品承保年齡為出生滿30天-54周歲（含30天、54周歲），且從事1-4類職業(yè)的人士。
- 2. 本產品支持為本人、子女、父母、配偶投保，投保人年齡必須≥18周歲。
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3. 補償原則和給付標準
若被保險人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、復星聯合健康保險在內的任何商業(yè)保險機構等）獲得醫(yī)療費用補償，則復星聯合健康保險僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行賠付?；踞t(yī)療保險個人賬戶支出部分視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。
若被保險人以參加基本醫(yī)療保險身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險身份就診并結算的，則復星聯合健康保險按照保險金的60%進行賠付。 - 4. 本產品有等待期：本合同生效日起30天內（含第30天）為等待期。保險期間屆滿時，投保人需要重新向復星聯合健康保險申請投保本產品，并經復星聯合健康保險同意，獲得新的保險合同，新的保險合同無等待期。
- 5. 投保基礎險責任套餐一至四，僅可搭配門急診套餐一或二（即門診限額為賠付限額：10000元或15000元）；投?；A險責任套餐五至八，可搭配門急診套餐一至四。（基礎責任=一般住院醫(yī)療保險金+惡性腫瘤-重度醫(yī)療保險金+惡性腫瘤-重度住院津貼保險金）
- 6. 無業(yè)人員（除學齡前兒童）、醫(yī)護人員，只可投保套餐一、二、三、四，且不可選門診套餐，免賠額不能為0。
- 7. 每一被保險人需告知身高體重，BMI值（體重/身高2）29 以上的被保險人不能投保。
- 8. 懷孕女性不能投保（進入智能核保告知的以智能核保結論為準）。
- 9. 提示內容：請認真閱讀并理解產品條款中對應的責任免除、投保須知、投保提示書的內容。
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10. 免賠額
是指在本合同保險期間內，約定應由被保險人自行承擔，本合同不予賠付的部分。被保險人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償可用于抵扣免賠額，但通過基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。本合同中的免賠額包括次免賠額和年免賠額。
次免賠額：指被保險人每次門急診治療發(fā)生的保險責任范圍內的費用中須先由被保險人自行負擔的金額，復星聯合健康保險對此不負責給付保險金。
年免賠額：指每一保險期間被保險人發(fā)生的保險責任范圍內的累計費用中須先由被保險人自行負擔的金額，復星聯合健康保險對此不負責給付保險金。 -
11. 不保證續(xù)保：本合同為不保證續(xù)保合同。本產品保險期間為一年，保險期間屆滿，投保人需要重新向復星聯合健康保險申請投保本產品，并經復星聯合健康保險同意，交納保險費，獲得新的保險合同。
若本產品統(tǒng)一執(zhí)行停售，復星聯合健康保險將不再接受投保人的投保申請，但復星聯合健康保險會向投保人提供投保其他產品的合理建議。 - 12. 本產品提供健康增值服務，詳情請點擊《服務手冊》查看。
- 13. 針對未成年人，投保0免賠的住院套餐，如被保人已標體承保長期重疾產品年繳保費≥600元，可支持投保住院計劃1-4，并支持投保門診套餐。（臨時開放時間為2021年11月5日-2021年12月31日）
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保險條款
| 主條款 | |
| 復星聯合樂健一生中端醫(yī)療保險（2021版）條款 | 復星聯合健康保險〔2021〕醫(yī)療保險 016 號/復星聯合健康保險發(fā)〔2021〕152號 |
您可通過如下方式報案:
①微信報案:您可通過微信公眾號“慧擇保險網”-“小馬理賠”在線報案
②電話報案:撥打電話4006-366-366
①微信報案:您可通過微信公眾號“慧擇保險網”-“小馬理賠”在線報案
②電話報案:撥打電話4006-366-366
1、報案成功后，我們會給您發(fā)送索賠指引郵件,告知您理賠流程、資料要求及資料遞交方式。
2、同時，我們還會給您發(fā)送報案短信，點擊短信中的鏈接，可在線查看索賠指引、理賠聯系方式、理賠進度等。
3、如您不確定資料是否齊全，可通過短信鏈接在線上傳或拍照發(fā)至您的理賠經紀人郵箱，我們將會協(xié)助您進行預審，并指引您辦理后續(xù)索賠。
2、同時，我們還會給您發(fā)送報案短信，點擊短信中的鏈接，可在線查看索賠指引、理賠聯系方式、理賠進度等。
3、如您不確定資料是否齊全，可通過短信鏈接在線上傳或拍照發(fā)至您的理賠經紀人郵箱，我們將會協(xié)助您進行預審，并指引您辦理后續(xù)索賠。
事故責任明確、理賠資料齊全的案件,審核周期為:小馬閃賠（如支持）一般為1個工作日,普通類一般為5-7個工作日,重大類一般為20-22個工作日。
理賠款一般在結案后的1-2個工作日可以到賬。為保障到賬時效,建議在提交理賠資料時以工、農、中、建、交或郵儲等銀行卡作為收款賬戶，并在申請書上寫明具體開戶行。
理賠須知
1、發(fā)生保險事故,請聯系慧擇報案，可撥打慧擇網全國服務電話4006-366-366，或通過“慧擇保險網”微信公眾號在線報案。
2、報案時，請您提供保單號(或有效證件號碼)、出險人姓名、出險時間、出險地點、出險原因、治療就醫(yī)情況等基本信息。
3、您向慧擇報案后,我們將會給您發(fā)送索賠指引郵件、報案短信，告知您理賠流程、索賠資料、資料遞交方式、后續(xù)理賠進度查詢方式等。
4、發(fā)生保險事故如需前往醫(yī)院就診，請到合同約定的醫(yī)院(境內一般是二級或二級以上公立醫(yī)院)進行就診治療，并請?zhí)嵝阎髦吾t(yī)生使用醫(yī)保范圍內可報銷的藥品、診療項目及服務設施。
5、就診同時，請妥善保存病歷(包含首診病歷)、發(fā)票、費用清單、處方、診斷證明、檢查化驗報告、住院病歷等就醫(yī)材料,以便后續(xù)向保險公司辦理索賠。
6、在整個理賠過程中，慧擇會為您提供全程理賠協(xié)助服務:包括理賠風險評估、理賠資料準備指導、理賠辦理流程指引、全程跟進理賠進展、理賠結果合理性評估等。
2、報案時，請您提供保單號(或有效證件號碼)、出險人姓名、出險時間、出險地點、出險原因、治療就醫(yī)情況等基本信息。
3、您向慧擇報案后,我們將會給您發(fā)送索賠指引郵件、報案短信，告知您理賠流程、索賠資料、資料遞交方式、后續(xù)理賠進度查詢方式等。
4、發(fā)生保險事故如需前往醫(yī)院就診，請到合同約定的醫(yī)院(境內一般是二級或二級以上公立醫(yī)院)進行就診治療，并請?zhí)嵝阎髦吾t(yī)生使用醫(yī)保范圍內可報銷的藥品、診療項目及服務設施。
5、就診同時，請妥善保存病歷(包含首診病歷)、發(fā)票、費用清單、處方、診斷證明、檢查化驗報告、住院病歷等就醫(yī)材料,以便后續(xù)向保險公司辦理索賠。
6、在整個理賠過程中，慧擇會為您提供全程理賠協(xié)助服務:包括理賠風險評估、理賠資料準備指導、理賠辦理流程指引、全程跟進理賠進展、理賠結果合理性評估等。
- Q進口藥品是否可以報銷？
- A樂健一生賠付合理醫(yī)療費用，無社保用藥限制，對于符合通常慣例水平的進口藥品費用予以賠付，不包括非就診醫(yī)院藥房購買的藥品。本產品藥品費范圍詳見保險條款2.3.1。
- Q想為小孩投保樂健一生，可以單獨投保嗎？
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A2021年8月1日前完成投保的，以下情況可單獨為未成年人投保：
（1）≧5000免賠，全部必選計劃，有/無社保，含門診或不含門診；
（2）0免賠，必選計劃一至四，有社保，含門診或不含門診。
2021年8月1日及以后滿足以下條件之一的可單獨投保但不能投保門診計劃：
（1）投保年免賠額5000元及以上的住院計劃；
（2）3周歲（含）-18周歲（不含）被保險人，投保本產品時，已投保我司長期重疾產品基本保額達10萬及以上。 - Q該產品適用的醫(yī)療機構？
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A必選計劃可適用醫(yī)療機構：計劃一至計劃四，保險公司指定或認可的醫(yī)療機構的普通部，其中不承擔在普通部內產生的單人病房、包房、套房、特需病房、VIP病房等的費用；計劃五至計劃八，保險公司指定或認可的醫(yī)療機構的普通部、特需門診或病房。
門急診醫(yī)療保險金計劃可適用醫(yī)療機構：可選計劃一、可選計劃二，保險公司指定或認可的醫(yī)療機構的普通部；可選計劃三、可選計劃四，保險公司指定或認可的醫(yī)療機構的普通部、特需門診、國際門診和病房。
具體參照條款2.3.1本公司指定或認可的醫(yī)療機構釋義
以下指定醫(yī)院為定義描述范圍內的醫(yī)療機構，但本公司不承擔在其中發(fā)生的醫(yī)療費用：
和睦家醫(yī)院及診所
上海東方國際醫(yī)院
上海德達醫(yī)院
上海國際醫(yī)學中心
上海嘉會國際醫(yī)院
北京美中宜和萬柳院區(qū)
該醫(yī)院列表以保險公司官網公布為準，查詢路徑為：訪問www.fosun-uhi.com首頁→高端醫(yī)療服務→指定醫(yī)療機構→樂健一生保險。 - Q有院外購藥嗎？
- A樂健一生暫不支持任何形式的院外購藥。
- Q牙科意外傷害醫(yī)療？
- A指對被保險人原本完整無損、未經過任何醫(yī)療的牙齒因遭受意外傷害而受損或缺失而接受的緊急治療、修復和置換。被保險人必須在自意外傷害發(fā)生日起三十日內接受首次治療。正常的洗牙、拔牙、疾病引起的治療不在保障范圍內
- Q第一年買必選計劃三80萬保額，后續(xù)想轉續(xù)必選計劃八200萬保額是否可以？
- A重新投保時可重新搭配各項責任并調整免賠額、自付比例等。若保險福利有提高（如必須計劃一調整為必選計劃二，免賠額由1萬降低為0.5萬，賠付比例由80%調整為100%，無門診方案增加含門診方案等），則需重新核保、重新計算等待期。
- Q此產品能否購買多份？
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A本產品限購一份，不能重復購買。
溫馨提示：樂健一生2021版屬費用報銷型醫(yī)療險，重復購買也無法獲得重復理賠。 - Q什么是臨終關懷？
- A臨終關懷：指曾發(fā)生本合同保險事故的被保險人因與該事故相應的病癥或相關的病癥而現被診斷患終末期疾病且存活期二百四十日以下（含），經本公司許可，該被保險人接受具有相應資質的臨終關懷機構提供的、由專業(yè)人員和志愿者組成的跨學科隊伍在醫(yī)學指導下實施的姑息性、支持性醫(yī)護設施而發(fā)生的費用（不包括保險期間屆滿后發(fā)生的臨終關懷費用）。被保險人入住臨終關懷機構接受臨終關懷的，須基于病情和家庭必要。
- Q樂健一生中端醫(yī)療保險2021版有哪些特色？
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A(1) 組合更靈活：在必選責任選擇相同醫(yī)療機構類型、費率調整因子（免賠額）的前提下，可分別選擇不同醫(yī)保狀態(tài)、可選責任（門診計劃）、可選賠付比例，靈活定制個人保障方案；
(2) 指定醫(yī)療機構為當地基本醫(yī)療保險二級以上（含二級）的定點醫(yī)院（包含民營醫(yī)院）；
(3) 良好的保障范圍：
① 惡性腫瘤醫(yī)療責任獨立，擴展質子重離子治療責任且不限指定醫(yī)療機構，增加惡性腫瘤住院津貼責任；
② 必須計劃一至四的病房賠付范圍更清晰；
③ 重癥監(jiān)護室費無日限額
(4) 多年經營，持續(xù)穩(wěn)定，擁有大量老客戶，產品服務持續(xù)迭代。 - Q保單如何驗證？
- A保完成后,電子保單會直接發(fā)送至您郵箱,為保證您的合法權益,您可在投保成功后的次日撥打復星聯合健康保險客服熱線4006-11-7777或通過訪問官網,對您所投保保單的相關信息進行查詢。
